Судья Вайгачева А.Н. Дело № 2-37/2022
УИД 35RS0010-01-2021-007184-17
ВОЛОГОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД
АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
от 08 августа 2023 года № 33-3976/2023
г. Вологда
Судебная коллегия по гражданским делам Вологодского областного суда в составе:
председательствующего Вершининой О.Ю.,
судей Ермалюк А.П., Холминовой В.Н.,
при секретаре Максимовой Е.И.,
рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционным жалобам представителей общества с ограниченной ответственностью «Клиника Константа» ФИО1, ФИО2, ФИО3 на решение Вологодского городского суда Вологодской области от 06 апреля 2022 года с учетом определения суда от 13 апреля 2022 года об исправлении описки по иску ФИО4 к обществу с ограниченной ответственностью «Клиника Константа», обществу с ограниченной ответственностью «Клиника КОНСТАНТА», обществу с ограниченной ответственностью «Консультативно – диагностический центр «Вита клиника», бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области «Вологодский городской родильный дом» о взыскании компенсации морального вреда.
Заслушав доклад судьи Вологодского областного суда Вершининой О.Ю., объяснения представителя ФИО4 Крыщенко Н.В., ФИО3, его представителя ФИО2, представителя общества с ограниченной ответственностью «Клиника Константа» ФИО2, заключение прокурора прокуратуры Вологодской области Мининой Н.В., судебная коллегия
установила:
ФИО4 обратилась в суд с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Клиника Константа» (далее – ООО «Клиника Константа»), обществу с ограниченной ответственностью «Клиника КОНСТАНТА» (далее – ООО «Клиника КОНСТАНТА») и с учетом уточнения исковых требований просила взыскать с надлежащего ответчика компенсацию морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, 1 200 000 рублей, расходы на проведение судебной экспертизы.
Требования мотивированы тем, что в результате ненадлежащего оказания платной медицинской услуги - операции липоабдоминопластики истцу был причинен вред здоровью, повлекший нравственные и физические страдания, выразившиеся в сильных болевых ощущениях, заражении инфекцией, обезображивании фигуры, длительном периоде лечения и отсутствии возможности ведения привычного образа жизни, возможности полноценно работать и воспитывать малолетнюю дочь.
Определением суда от 16 июля 2021 года, занесенным в протокол предварительного судебного заседания, к участию в деле в качестве третьих лиц привлечены ФИО5, ФИО3, общество с ограниченной ответственностью «Консультативно-диагностический центр «Вита клиника» (далее – ООО «КДЦ «Вита клиника»); определением суда от 05 августа 2021 года, занесенным в протокол предварительного судебного заседания, к участию в деле в качестве третьего лица привлечено Управление Роспотребнадзора по Вологодской области; определением суда от 26 августа 2021 года, занесенным в протокол судебного заседания, к участию в деле в качестве соответчиков привлечены ООО «КДЦ «Вита клиника», бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодский городской родильный дом» (далее – БУЗ Вологодской области «Вологодский городской родильный дом»).
Решением Вологодского городского суда Вологодской области от 06 апреля 2022 года с учетом определения суда от 13 апреля 2022 года об исправлении описки с ООО «Клиника КОНСТАНТА» в пользу ФИО4 взыскана компенсация морального вреда 200 000 рублей, штраф 100 000 рублей, расходы на оплату экспертизы 102 712 рублей 25 копеек. В удовлетворении остальной части иска и в иске к ООО «Клиника Константа», ООО «КДЦ «Вита клиника», БУЗ Вологодской области «Вологодский городской родильный дом» отказано.
В апелляционной жалобе представители ООО «Клиника Константа» ФИО1, ФИО2, указывая на добровольную выплату в пользу ФИО4 в досудебном порядке денежной компенсации морального вреда в согласованной между сторонами сумме с учетом всех заслуживающих внимания обстоятельств, необоснованно завышенный судом размер компенсации морального вреда и неправомерное взыскание штрафа, просят об отмене судебного акта и отказе в удовлетворении заявленных исковых требований.
ФИО3 в своей апелляционной жалобе, выражая несогласие с принятым решением и постановленным судом на основании заключения проведенной по делу судебной экспертизы выводом о неверно выбранной врачом на этапе планирования тактике лечения, просит об отмене принятого судебного акта.
В возражениях на апелляционную жалобу прокуратура города Вологды, БУЗ Вологодской области «Вологодский городской родильный дом» просят решение суда первой инстанции оставить без изменения.
Судебная коллегия, проверив законность и обоснованность решения суда в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобах и представленных возражений, не находит оснований для отмены оспариваемого судебного акта, полагая его соответствующим фактическим обстоятельствам дела и требованиям действующего законодательства.
В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.
В силу положений части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.
Деятельность в области эстетической медицины, к какой относится пластическая хирургия, является медицинской, поскольку сопряжена с использованием медицинских методик и технологий для достижения желаемого эстетического эффекта для пациента и основана на базисной цели медицины - снижение причиняемого или вероятного вреда здоровью. Однако цель оказания услуг по пластической хирургии по желанию пациента без медицинских показаний, отлична от цели лица, обращающегося к пластической хирургии для устранения пороков развития, иных явных дефектах внешнего вида (восстановление здоровья). Лицо, не имеющее потребности в пластической хирургии по состоянию здоровья (при отсутствии медицинский показаний для оперативного вмешательства), обращается за получением данной медицинской услуги для удовлетворения потребности в эстетическом улучшении внешнего облика.
Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ).
Применительно к положениям статей 2, 4, 19, 37 Федерального закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, качество которой должно соответствовать своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при ее оказании и степени достижения запланированного результата.
В силу части 2 статьи 64 Федерального закона № 323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона.
В соответствии с частями 1 - 4 статьи 84 Федерального закона № 323-ФЗ граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.
Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.
При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи. Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.
В соответствии с частями 2 - 3 статьи 98 Федерального закона № 323-ФЗ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Согласно пункту 1 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
По общему правилу лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (пункт 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Одним из способов защиты гражданских прав является компенсация морального вреда (статьи 12, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Исходя из разъяснений, приведенных в пункте 15 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» (далее - постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33), причинение морального вреда потерпевшему в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях предполагается, и сам факт причинения вреда здоровью, в том числе при отсутствии возможности точного определения его степени тяжести, является достаточным основанием для удовлетворения иска о компенсации морального вреда. Привлечение лица, причинившего вред здоровью потерпевшего, к уголовной или административной ответственности не является обязательным условием для удовлетворения иска.
В пункте 48 названного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации разъяснено о том, что, разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.
При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.
На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.
Кроме того, закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь.
Наличие косвенной причинной связи может влиять на размер взыскиваемой в пользу потерпевшего компенсации морального вреда.
Разрешая спор и удовлетворяя частично исковые требования ФИО4, возлагая ответственность по компенсации морального вреда, причиненного ей в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, на ответчика ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль), суд первой инстанции, руководствуясь положениями приведенных правовых норм, исходил из доказанности наличия дефектов оказания медицинской помощи ФИО4, допущенных ответчиком ООО «Клиника КОНСТАНТА» в период времени с 29 октября 2015 года по 15 ноября 2015 года, и причинно-следственной связи между указанными дефектами медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья ФИО4
Ввиду недоказанности вины остальных ответчиков в ухудшении состояния здоровья истца при оказании ему медицинской помощи суд освободил их от ответственности.
Судебная коллегия, проверяя решение суда в пределах доводов апелляционных жалоб, не усматривает оснований не согласиться с приведенным выводом суда первой инстанции о возложении на ответчика ООО «Клиника КОНСТАНТА» ответственности в виде компенсации морального вреда.
Так, основанием обращения ФИО4 в суд с требованием о компенсации морального вреда послужило ненадлежащее, по ее мнению, оказание специалистами ООО «Клиника Константа» (г. Вологда), ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль) медицинской услуги - липоабдоминопластики, повлекшее ухудшение состояния ее здоровья, длительный болезненный восстановительный период и обезображивание нижней части живота.
Применительно к спорным правоотношениям в соответствии с действующим правовым регулированием на ответчиках лежало бремя доказывания отсутствия дефектов при оказании медицинской помощи ФИО4, вины в ухудшении состояния ее здоровья и, как следствие, причинения морального вреда в связи с недостатками оказания медицинской помощи.
Как установлено судом и следует из материалов дела, в декабре 2014 года ФИО4 обратилась в ЗАО «СМТ» (в настоящее время – ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль)) с целью коррекции изменений передней брюшной стенки: кожно-жировая складка (фартук) и рубцовые изменения передней брюшной стенки вследствие ранее перенесенных повторных лапароскопических операций и родоразрешения путем кесарево сечение, где ей было предложено выполнение операции в клинике в городе Вологде.
07 декабря 2014 года между ЗАО «СМТ» и ФИО4 был заключен соответствующий договор на оказание платных медицинских услуг, по условиям которого исполнитель обязался оказать пациенту на возмездной основе медицинские услуги в виде липоабдоминопластики, отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а пациент - оплатить услуги в сумме 80 650 рублей.
Оплата по договору ФИО4 осуществлена в полном объеме.
В период с 07 по 10 декабря 2014 года ФИО4 находилась в ЗАО «СМТ», где ей 07 декабря 2014 года врачом ФИО5 проведена липоабдоминопластика.
11 декабря 2014 года ФИО4 повторно обратилась в ЗАО «СМТ» с жалобами на боли в области послеоперационной раны. В период с 11 декабря 2014 года по 10 сентября 2015 года она проходила амбулаторное лечение в клинике; 03 января 2015 года ей поставлен диагноз: ...; 20 июля 2015 года ФИО4 предложена оптимизация результата – коррекция послеоперационной липоатрофии, иссечение гипертрофического рубца над лоном с возможным удалением лигатур + возможная липосакция живота и фланков дополнительно.
Поскольку ФИО4 была уверена в том, что развившиеся у нее осложнения обусловлены допущенными хирургом, выполнявшим операцию, дефектами, она обратилась в главный офис клиники ответчика в городе Ярославле, где ей предложили провести повторную операцию за счет клиники.
29 октября 2015 года в клинике ответчика в городе Ярославле врачом ФИО3 ФИО4 было проведено второе оперативное вмешательство – иссечение кожно-жирового лоскута нижней трети живота с лигатурными свищами с пластикой местными тканями.
На стационарном лечении ФИО4 находилась с 29 октября 2015 года по 01 ноября 2015 года.
07 ноября 2015 года в связи с расхождением швов ФИО4 были наложены вторичные швы.
15 ноября 2015 года произошло повторное расхождение швов. Повторно рану ушивать в клинике не стали.
Потеряв доверие к врачам клиники ответчика, последующее лечение ФИО4 проходила в ООО «КДЦ «Вита клиника», где ей проводилась обработка раны без ушивания до полного ее заживления в период с 17 ноября 2015 года по март 2016 года.
На фоне проводимого лечения в ООО «КДЦ «Вита клиника» происходило очищение раны, формирование грануляционной ткани, заживление раны вторичным натяжением.
В целях проверки доводов ФИО4 относительно качества оказания ей медицинской помощи определением суда первой инстанции от 10 сентября 2021 года по делу назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» (далее – ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы»).
На основании результатов исследования представленных материалов дела, медицинской документации и их оценки, обследования в экспертных условиях ФИО4, отвечая на поставленные вопросы, комиссия экспертов в заключении от 28 февраля 2022 года № 2123001282 пришла к следующим выводам:
по результатам проведенных обследований в ООО «Клиника Константа» и ЗАО «СМТ» в 2014 году у ФИО4 была диагностирована 3 степень деформации передней брюшной стенки, и предложено оперативное лечение – липоабдоминопластика под эндотрахеальным наркозом. Выполненная фотофиксация в предоперационном периоде состояния передней брюшной стенки, предоперационный осмотр ФИО4 в ЗАО «СМТ» подтверждают установленный диагноз и наличие у ФИО4 показаний к оперативному вмешательству – коррекции формы живота.
Перед оперативным вмешательством ФИО4 была обследована, противопоказаний к оперативному вмешательству у нее не выявлено.
Выбор сочетанной тактики оперативного лечения: липосакции и абдоминопластики был обусловлен наличием у ФИО4 опущения (птоза) тканей передней брюшной стенки с формированием «фартука», расхождением мышц живота, избыточным отложением подкожной жировой клетчатки.
Абдоминопластика – хирургическое вмешательство, направленное на удаление излишков кожи и подкожной жировой ткани, а также коррекцию мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки.
Липосакция – коррекция контуров фигуры путем локального хирургического удаления жировых отложений.
Согласно медицинской карте ЗАО «СМТ» в клинике ответчика ФИО4 получила информацию о предстоящем лечении, о сути оперативного вмешательства и его анестезиологическом обеспечении, о возможных рисках, осложнениях, альтернативных методах лечения, особенностях течения послеоперационного периода, о возможностях развития общехирургических осложнений и осложнений, характерных для запланированной операции.
Этапы технического исполнения оперативного вмешательства, проведенного ФИО4 в ЗАО «СМТ» 07 декабря 2014 года, описанные в протоколе операции, соответствуют классической технике исполнения операций на передней брюшной стенке в пластической хирургии.
Выбор анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства верный – комбинированная внутренняя и эндотрахеальная анестезия.
Вместе с тем на рассматриваемом этапе оказания медицинской помощи ФИО4 экспертной комиссией выявлены следующие дефекты:
- дефекты ведения медицинской документации – отсутствие в медицинской карте стационарного больного № 569 ЗАО «СМТ» на имя ФИО4 карты течения анестезии, что не позволяет установить очередность, время введения препаратов для анестезии, инфузионной терапии, использовавшегося в целях периоперационной профилактики инфекционных осложнений антибактериального препарата и соотношения этапов анестезиологического пособия с этапами операции;
- в медицинской карте отсутствуют сведения о проведении профилактики тромбоэмболических осложнений – обязательный компонент оперативного вмешательства. Абдоминопластика относится к операциям с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Не проведение профилактики тромбоэмболических осложнений следует рассматривать как дефект при оказании медицинской помощи.
Экспертной комиссией установлено, что послеоперационный период ФИО4 осложнился формированием лигатурных свищей в количестве 3-х, 2 из них открылись в средней трети постоперационного рубца, 1 свищ сформировался на передней брюшной стенке между постоперационным рубцом и пупочным кольцом, отмечалось серозное отделяемое из свищей с выхождением лигатур. Лигатурный свищ – это окруженный воспалительным инфильтратом патологический ход в области нити, которая использовалась для ушивания тканей в ходе оперативного вмешательства; распространенное осложнение, возникает у 5% пациентов после различных хирургических вмешательств.
По мнению экспертов, причиной развития свища у ФИО4 явилась реакция отторжения инородного тела - шовного материала.
Эксперты отмечают, что развившееся у ФИО4 после липоабдоминопластики 07 декабря 2014 года осложнение в виде свищей не является критерием дефекта медицинской помощи – планирования, технического исполнения операции, соблюдения правил асептики и антисептики, а рассматривается в качестве возможных осложнений данного оперативного вмешательства, методика проведения которого связана с широкой отслойкой кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки без возможности гарантированного предотвращения данного осложнения на современном этапе развития медицины.
При этом данных за инфицирование тканей живота и гнойно-воспалительный процесс в зоне оперативного вмешательства не имеется: отсутствовало повышение температуры, отделяемое при повторных ревизиях свищевых ходов серозное, что подтверждается не только записями медкарты из клиники ответчика в период постоперационного амбулаторного ведения и наблюдения пациентки с декабря 2014 года по сентябрь 2015 года, но и данными осмотра в сторонней медицинской организации – осмотр ФИО4 25 сентября 2015 года в ООО «Центр пластической хирургии», при анализе отделяемого из свищевого хода от 25 сентября 2015 года роста микроорганизмов не получено.
Оперировавшим хирургом ФИО4 была предложена тактика корректирующей операции: иссечение гипертрофического рубца над лоном с возможным удалением лигатур + возможная липосакция живота и фланков дополнительно. Данная тактика была верной, обоснована деформацией передней брюшной стенки в нижнем отделе в зоне участка сформированного гипертрофического постоперационного рубца и сохранением функционирующих свищей.
Однако от предложенной повторной операции ФИО4 отказалась, обратившись в клинику ответчика в городе Ярославле.
Дефектов при оказании медицинской помощи ФИО4 на амбулаторном этапе после оперативного вмешательства от 07 декабря 2014 года, в период с 11 декабря 2014 года по 10 сентября 2015 года экспертной комиссией не установлено.
Выявленные на этапе стационарного лечения в ЗАО «СМТ» дефекты ведения медицинской документации и невыполнение мероприятий периоперационной профилактики тромбоэмболических осложнений не являются причиной развившихся осложнений в послеоперационном периоде.
Осложнение послеоперационного периода в виде формирования лигатурных свищей с длительным рецидивирующим течением, приведшее к неудовлетворительным результатам пластической операции, обусловлено характером оперативного вмешательства и реакцией тканей истца на инородные тела, каковым является шовный материал. Данное осложнение не является дефектом медицинской помощи, является возможным, прогнозируемым осложнением, которое не может быть предотвращено тщательным соблюдением методик проведения операции, правил асептики и антисептики, профилактическими мероприятиями, поскольку его развитие обусловлено характером оперативного вмешательства и реакцией тканей пациента на шовный материал.
Далее, 29 октября 2015 года ФИО4 в ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль) врачом ФИО3 проведено оперативное вмешательство: «иссечение кожно-жирового лоскута нижней трети живота с лигатурными свищами и пластикой местными тканями».
Перед операцией ФИО4 проведены все необходимые обследования, противопоказаний к оперативному вмешательству не выявлено. Получены письменные информированные согласия на лечение, анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства.
Течение постоперационного периода осложнилось частичным расхождением краев операционной раны в области живота на 9 сутки после операции. В связи с чем ФИО4 повторно госпитализирована в ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль), где с учетом сроков расхождения операционного шва и отсутствия воспалительных изменений в ране проведена первичная хирургическая обработка и наложены вторичные швы, что тактически в данной клинической ситуации было верно.
Однако через 7 дней после наложения вторичных швов вновь произошло расхождение краев раны.
Анализируя указанный этап медицинской помощи в ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль) в период с 29 октября 2015 года по 15 ноября 2015 года, экспертная комиссия пришла к выводу о неадекватной тактике хирургического лечения. 29 октября 2015 года выполнено избыточное удаление кожно-жирового лоскута вследствие ошибочного расчета линии резекции лоскута с недостаточным учетом его сократимости, что привело к чрезмерному натяжению тканей передней брюшной стенки с расхождением краев операционной раны. Вследствие неверной тактики хирургического лечения у ФИО4 произошло расхождение краев операционной раны с образованием дефекта кожно-жирового лоскута в нижней трети передней брюшной стенки размерами 25х5,5 см.
Предложенная оперировавшим хирургом после повторного расхождения краев операционной раны тактика открытого ведения образовавшейся раны и заживление ее вторичным натяжением была верной. Однако от дальнейшего лечения в клинике ответчика ФИО4 отказалась.
Таким образом, при экспертном анализе медицинской помощи, оказанной ФИО4 в ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль) в период времени с 29 октября 2015 года по 15 ноября 2015 года, экспертной комиссией установлен дефект предоперационного планирования и неправильно выполненной разметки границ подлежащего иссечению кожно-жирового лоскута, без учета сократимости тканей передней брюшной стенки, что привело к выполнению избыточного удаления кожно-жирового лоскута с последующим расхождением и невозможностью повторного сопоставления краев операционной раны.
Расхождение краев операционной раны с образованием дефекта кожно-жирового лоскута в нижней трети передней брюшной стенки размерами 25х5,5 см рассматривается как ухудшение состояния здоровья истца вследствие дефекта медицинской помощи при оперативном лечении от 29 октября 2015 года в ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль).
Данное ухудшение состояния здоровья истца находится с дефектом медицинской помощи в прямой причинно-следственной связи.
ФИО4 вследствие дефекта при оказании ей медицинской помощи 29 октября 2015 года в ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль) был причинен легкий вред здоровью.
В последующем лечение раны открытым способом до ее полного заживления осуществлялось в ООО «КДЦ «Вита клиника». Дефектов при оказании медицинской помощи ФИО4 в ООО «КДЦ «Вита клиника» экспертной комиссией не установлено.
В мае 2016 года после завершения лечения в ООО «КДЦ «Вита клиника» и заживления раны передней брюшной стенки ФИО4 по поводу ... была выполнена полостная операция в БУЗ Вологодской области «Вологодский родильный дом № 1» - .... Дефектов оказания медицинской помощи ФИО4 в период с 06 мая 2016 года по 13 мая 2016 года в БУЗ Вологодской области «Вологодский родильный дом № 1» экспертной комиссией не установлено.
Указанное заключение судебно-медицинской экспертизы ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» суд первой инстанции справедливо счел надлежащим доказательством обоснования качества оказанной ФИО4 медицинской помощи, а приведенные выводы комиссии экспертов принял за основу при принятии решения, поскольку заключение судебной экспертизы отвечает требованиям статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, содержит подробное описание исследования и сделанные в их результате выводы и ответы на поставленные вопросы, выводы экспертов описаны и надлежаще аргументированы, привлеченные к проведению экспертизы эксперты имеют соответствующее образование и квалификацию, сомнений в достоверности, допустимости и относимости заключения судебной экспертизы не имеется, эксперты предупреждались об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.
Ни одним из ответчиков в ходе судебного разбирательства выводы заключения судебной экспертизы аргументированными доводами не опровергнуты.
При этом суд первой инстанции верно не усмотрел оснований для удовлетворения ходатайства ФИО3 от 05 апреля 2022 года и назначения по делу дополнительной экспертизы, поскольку заключение судебной экспертизы является ясным и полным, всесторонним и объективным, содержит четкие исчерпывающие ответы на поставленные судом вопросы.
Приведенные Петровским Д.А доводы не опровергают выводы экспертной комиссии о том, что в ходе оперативного вмешательства 29 октября 2015 года имело место избыточное удаление кожно-жирового лоскута, которое привело к последующему расхождению краев операционной раны с образованием дефекта кожно-жирового лоскута в нижней трети передней брюшной стенки и невозможности повторного сопоставления краев операционной раны, и, как следствие, к причинению вреда здоровью ФИО4
Экспертами не установлено объективных данных об индивидуальной непереносимости хирургических нитей, как причины расхождения краев операционной раны на 9 сутки после оперативного вмешательства от 29 октября 2015 года.
Также экспертная комиссия не установила оснований рассматривать курение ФИО4 как причину расхождения краев операционной раны после оперативного вмешательства от 29 октября 2015 года, обосновав это тем, что у пациентки в анамнезе повторные оперативные вмешательства на органах малого таза как до, так и после рассматриваемых событий пластики передней брюшной стенки, без сведений об осложненном течении заживления операционных ран после повторных лапароскопий, и лапаротомий.
Эксперты указали на отсутствие в материалах дела объективных данных, подтверждающих факты повышенных физических нагрузок, перенесенных истцом накануне повторных расхождений швов в ноябре 2015 года.
Таким образом, исходя из установленного факта ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО4 в ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль) в период времени с 29 октября 2015 года по 15 ноября 2015 года, состоящего в прямой причинно-следственной связи с причинением легкого вреда здоровью, учитывая характер образовавшейся после оперативного вмешательства 29 октября 2015 года раны и единственно возможный способ ее лечения - без ушивания раны открытым способом, недостижение того эстетического результата пластической операции, на который рассчитывал истец при обращении к ответчику за медицинской помощью, факт причинения нравственных и физических страданий ФИО4 не вызывает сомнений, является очевидным, а потому ее требования о взыскании компенсации морального вреда являются законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению.
При разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении (пункт 25 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33)
При определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).
В связи с этим сумма компенсации морального вреда, подлежащая взысканию с ответчика, должна быть соразмерной последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им физические или нравственные страдания (статья 151 ГК РФ), устранить эти страдания либо сгладить их остроту (пункт 30 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33).
Отклоняя доводы апелляционной жалобы ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль) о завышенном размере компенсации морального вреда, судебная коллегия исходит из того, что законодатель, закрепляя право на компенсацию морального вреда, не устанавливает единого метода оценки физических и нравственных страданий, не определяет ни минимальный, ни максимальный размер компенсации, а предоставляет определение размера компенсации суду. В любом случае компенсация морального вреда должна отвечать цели, для достижения которой она установлена законом - компенсировать потерпевшему перенесенные им физические и (или) нравственные страдания.
Судебная коллегия полагает, что определенный судом в пользу ФИО4 размер компенсации морального вреда 200 000 рублей, с учетом выплаты ответчиком в ее пользу в досудебном порядке в счет возмещения материального ущерба и компенсации морального вреда 300 000 рублей, является адекватным и реальным, в полной мере соответствующим требованиям статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, поскольку согласуется с принципами конституционной ценности жизни, здоровья и достоинства личности (статьи 21 и 53 Конституции Российской Федерации), а также принципами разумности и справедливости, позволяющими, с одной стороны, максимально возместить причиненный моральный вред, с другой – не допустить неосновательного обогащения потерпевшего и не поставить в тяжелое имущественное положение лицо, ответственное за возмещение вреда.
При определении размера компенсации морального вреда, суд учел, что целью обращения ФИО4 в ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль) явилось устранение осложнений после проведенной 07 декабря 2014 года в ООО «Клиника Константа» (г. Вологда) липоабдоминопластики в виде формирования лигатурных свищей. Однако в результате выполненного 29 октября 2015 года в ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль) оперативного вмешательства здоровью ФИО4 был причинен вред. Допущенные ответчиком при оказании медицинской помощи технические ошибки привели к избыточному удалению кожно-жирового лоскута, вследствие чего послеоперационный период осложнился расхождением краев операционной раны и невозможностью повторного сопоставления ее краев. В результате допущенных ответчиком недостатков оказания медицинской помощи ФИО4 была вынуждена лечить послеоперационную рану открытым способом, без ушивания, до полного заживления раны.
На протяжении трех месяцев ежедневно ФИО4 на открытую рану выполнялись обработки антисептическими препаратами и перевязки, что причиняло ей сильную боль и дискомфорт в повседневной жизни, трудности и болевые ощущения при ежедневном уходе за собой, поскольку лечение открытой раны, как правило, всегда сопровождается колющей, жгучей, пульсирующей болью, усиливающейся при контактах, такая боль мешает движению и сну человека.
Безусловно, в этот период ФИО4 испытала глубочайшее эмоциональное потрясение в связи с характером раны на ее теле и процессом заживления раны, осознанием, что впоследствии у нее в молодом возрасте сформируется эстетически неприглядный рубец. Такие последствия проведенного оперативного вмешательства со стороны ответчика повлекли для ФИО4 шок и стресс, опасение за состояние своего здоровья, повлияли на ее душевное благополучие и спокойствие ввиду осознания своей неполноценности.
В результате некачественно оказанной медицинской услуги в нижней трети живота у ФИО4 сформировался грубый рубец, в связи с чем в будущем истец не исключает проведение пластической операции по устранению последствий некачественного оперативного вмешательства.
В то же время, суд верно счел заявленную истцом к взысканию сумму компенсации морального вреда завышенной, не соответствующей требованиям разумности и справедливости, учел отсутствие доказательств прекращения семейных отношений истца с супругом вследствие возникших после оперативного вмешательства последствий и прохождения восстановительного лечения, доказательств утраты источника дохода, способности к деторождению, ухудшения качества жизни по иным основаниям, кроме как связанным с эстетическими проявлениями.
При этом ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль) каких-либо значимых обстоятельств, которые могли бы служить основанием к дополнительному снижению взысканной компенсации морального вреда, не привело, все заслуживающие внимания обстоятельства судом первой инстанции учтены.
Вопреки доводам апелляционной жалобы, не является таким обстоятельством и заключение с ФИО4 соглашения о досудебном урегулировании спора от 30 декабря 2015 года, по условиям которого ей выплачена денежная компенсация в сумме 300 000 рублей в счет возмещения причиненного материального ущерба и морального вреда.
Как справедливо указал суд первой инстанции в обжалуемом решении, заключение соглашения о досудебном урегулировании спора не лишало истца права на обращение в суд в соответствии со статьей 4 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и на определение судом размера компенсации морального вреда исходя из фактических обстоятельств его причинения, пережитых физических и нравственных страданий в связи с оказанием некачественной медицинской помощи на день рассмотрения настоящего дела.
Из пояснений ФИО4 в суде первой инстанции следует, что до получения результатов судебной экспертизы она до конца не осознавала, какой вред здоровью ей причинен в результате ошибок, допущенных ответчиком при оперативном вмешательстве. Заключая досудебное оглашение, она полагала, что компенсация морального вреда ей выплачивается в связи с недостижением эстетического результата операции, выполненной 07 декабря 2014 года.
Учитывая конкретные обстоятельства дела, степень нравственных и физических страданий истца, судебная коллегия соглашается с выводом суда первой инстанции, что разумной и справедливой компенсацией морального вреда при сложившихся обстоятельствах будет являться компенсация в сумме 200 000 рублей, учитывая выплаченную истцу денежную сумму в счет компенсации морального вреда в досудебном порядке.
Далее, в соответствии с частью 8 статьи 84 Федерального закона № 323-ФЗ к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее – Закон о защите прав потребителей).
На основании пункта 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.
Взыскивая с ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль) в пользу ФИО4 штраф на основании вышеприведенного пункта 6 статьи 13 Закона о защите прав потребителей, суд первой инстанции верно исходил из того, что на возникшие между сторонами правоотношения распространяются положения законодательства о защите прав потребителей, поскольку доказательств оказания ФИО4 медицинской помощи бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи ответчиком не представлено.
Из пояснений представителя ответчика ООО «Клиника КОНСТАНТА» (г. Ярославль) и доводов апелляционной жалобы следует, что медицинская услуга по иссечению кожно-жирового лоскута нижней трети живота с лигатурными свищами с пластикой местными тканями клиникой ответчика должна была оказываться ФИО4 на основании договора за счет денежных средств пациента. Оказание ФИО4 названной медицинской услуги бесплатно обусловлено исключительно решением руководства клиники.
Также судебная коллегия отмечает, что какой-либо обязательный досудебный порядок урегулирования таких споров Законом о защите прав потребителей не предусмотрен. Даже после предъявления иска в суд ответчиком требования истца в добровольном порядке удовлетворены не были. Само по себе наличие судебного спора указывает на несоблюдение ответчиком добровольного порядка урегулирования спора.
Судебная коллегия полагает необходимым отметить, что выявленные заключением судебной экспертизы дефекты ведения медицинской документации, допущенные при оказании медицинской помощи ответчиком ООО «Клиника Константа» (г. Вологда), также свидетельствуют о нарушении прав ФИО4 как потребителя медицинских услуг, потому у суда первой имелись основания для взыскания в ее пользу с данного ответчика компенсации морального вреда.
Однако, поскольку решение суда первой инстанции ФИО4 не обжаловано, законность и обоснованность судебного акта в указанной части в силу положений частей 1 и 2 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации не являлась предметом проверки суда апелляционной инстанции. Иное противоречило бы диспозитивному началу гражданского судопроизводства, проистекающему из особенностей спорных правоотношений, субъекты которых осуществляют принадлежащие им права по собственному усмотрению, произвольное вмешательство в которые, в силу положений статей 1, 2, 9 Гражданского кодекса Российской Федерации недопустимо.
Руководствуясь статьей 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия
определила:
решение Вологодского городского суда Вологодской области от 06 апреля 2022 года с учетом определения суда от 13 апреля 2022 года об исправлении описки оставить без изменения, апелляционные жалобы представителей общества с ограниченной ответственностью «Клиника Константа» ФИО1, ФИО2, ФИО3 - без удовлетворения.
Председательствующий О.Ю. Вершинина
Судьи: А.П. Ермалюк
В.Н. Холминова