Решение по делу № 02-5694/2022 от 05.12.2022 - о взыскании денежных средств, неустойки, штрафа, обязании возобновить исполнение обязательств по договору страхования.

77RS0033-02-2022-002397-47

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

адрес 05.12.2022

Чертановский районный суд адрес в составе председательствующего судьи Молодцовой Е.В., при секретаре фио, рассмотрев в открытом судебном заседании материалы гражданского дела № 2-5694/2022 по иску ФИО1 в адрес Страхование» о взыскании денежных средств, неустойки, штрафа, обязании возобновить исполнение обязательств по договору страхования,

УСТАНОВИЛ:

Истец ФИО1 обратилась в суд с указанным иском к ответчику адрес Страхование», ссылаясь на то, что между истцом и АО СК «Благосостояние» (правопредшественник адрес Страхование») был заключен договор страхования на случай серьезного заболевания или сложной хирургической операции с возможностью лечения/проведения операции за рубежом (полис № BDONL-002638/2018 сроком действия с 16.09.2018 по 15.09.2019. В связи с отказом от осуществления предусмотренной лицензиями деятельности, приказом Банка России от 04.06.2021 № ОД-1041 у АО СК «Ренессанс здоровье» были отозваны лицензии на осуществление страхования от 25.10.2018 СЖ №3991 (добровольное страхование жизни) и от 25.10.2018 СЛ № 3991 (добровольное личное страхование, за исключением добровольного страхования жизни). Страховой портфель был передан адрес Страхование». В период действия договора страхования произошел страховой случай, который был признан страховой компанией и по которому производились страховые выплаты в виде оплаты услуг медицинских организаций за оказанные услуги ФИО1 по лечению заболевания. По назначению лечащего врача, согласованного с зарубежной экспертной медицинской организацией (ЗЭМО) ФИО1 каждые несколько месяцев посещала лечащего врача для проведения манипуляций, необходимых для лечения возникшего заболевания. Последнее посещение лечащего врача произошло в сентябре 2020 года, по результатам которого ФИО1 было рекомендовано через 3 месяца в очередной раз посетить зарубежную клинику. В ноябре 2020 года ФИО1 поступил звонок от представителя ЗЭМО, который сообщил, что в декабре 2020 года назначен визит в зарубежную клинику и, после одобрения, ЗЭМО приступила к организации поездки., которая была назначена на 20.12.2020. 21.12.2020 от представителя АО СК «Ренессанс Страхование» поступила информация о том, что поездка отменяется и дальнейшее финансирование мероприятий, связанных с лечением заболевания, признанного в 2018 году страховым случаем, прекращается. В настоящее время лечение заболевания истца не закончено, поэтому договор страхования, по мнению истца, является действующим и на ответчика указанным договором возложена обязанность по финансированию мероприятий, связанных с лечением заболевания, признанного страховым случаем. 20.09.2021 истцом в адрес ответчика направлена претензия с требованием выплаты денежных средств в размере неисполненных обязательства в размере сумма, возобновлением добросовестного исполнения обязанностей, предусмотренных договором путем организации и финансирования очередной поездки в зарубежную клинику в декабре 2021 года с целью продолжения лечения заболевания по страховому случаю, ответа на которую истцу не поступило. Поскольку, заключенный сторонами договор страхования не исключает выполнение обязанностей страховой компании по выплате страховой суммы при отсутствии у пациента паталогического процесса после проведения операции, ответчик обязан финансировать любые мероприятия, предусмотренные Приложением №2 Правил страхования, включая плановые обследования, если данные мероприятия включены в план лечения и если понесенные ответчиком расходы на лечение не превысили предусмотренную договором страховую сумму. В настоящее время ответчик уклонился от исполнения обязательств в финансировании трех поездок (в декабре 2020 года, марте и сентябре 2021 года) в зарубежную клинику для проведения планового обследования, предусмотренного планом лечения. Стоимость каждой поездки по курсу ЦБ РФ на 16.02.2021 составила сумма В указанную сумму входит стоимость проживания в выбранном отеле в размере сумма, что составляет по курсу на 13.096.2021 сумма; стоимость перелета по маршруту Москва-Стамбул (Турция) и обратно в размере сумма; стоимость процедуры ПЭТ КТ – сумма, что по курсу на 13.09.2021 составляет сумма; стоимость приема врача – сумма, что по курсу на 13.09.2021 составляет сумма Общая стоимость трех поездок составляет сумма Истец просит взыскать с ответчика стоимость трех поездок в зарубежную клинику в размере сумма; обязать ответчика возобновить исполнение обязанностей, предусмотренных договором страхования от 16.09.2018 по произошедшему в период действия договора страховому случаю путем организации финансирования предусмотренных планом лечения обследований в зарубежной клинике в пределах предусмотренной договором страховой выплаты; взыскать с ответчика неустойку за нарушение обязательств по договору страхования за период с 24.12.2020 по 17.11.2021 в размере сумма, а также штраф.

Истец ФИО1 в суд не явилась, извещалась надлежащим образом, обеспечив явку своего представителя. Ранее поясняла, что при заключении договора страхования, ею заполнялась анкета о состоянии ее здоровья и условиями данного договора было предусмотрено, что в случае наступления страхового случая в течение трех месяцев после заключения договора, страховое событие не подпадает по условия договора и страховая выплата не производится. Оформление договора производилось онлайн, после направления заявки, заполнения анкеты и оплаты полученного счета, ФИО1 был получен страховой договор. Страховой случай возник в ноябре 2018 года, то есть по истечении указанного времени, страховая компания признала заболевание страховым случае и осуществляла оплату поездок истца на лечение в зарубежные клиники. До заключения страхового договора ФИО1 иными заболеваниями не страдала. За три дня до очередной поездки в клинику в декабре 2020 года, ФИО1 позвонил представитель ответчика и сообщил, что ФИО1 уже потрачено много денежных средств и компания отказывается дальше оплачивать ее лечение. Расчет суммы за поездки произведен, исходя из прайс-листа, предоставленного клиникой, а также расходов на следование к месту лечения. Поскольку поездки не состоялись, расходов на лечение ФИО1 не понесла. В требования включена компенсационная выплата из предполагаемых расходов, которые истец могла бы понести, если бы лечилась за свой счет. Также в настоящее время у истца продолжает действовать аналогичный страховой договор, который пролонгирован.

Представитель истца в суд явился, исковые требования поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в иске, а также поддержал письменные пояснения. Пояснил, что в требования истца включена компенсационная выплата за наступление страхового случая, а не компенсация причиненного вреда. После отказа ответчика в оплате необходимых для лечения поездок, она получает медицинскую помощь по полису ОМС. В Правилах страхования прямо не указывается о том, что ответчик не должен осуществлять свои обязанности по оплате обследования согласно медицинских рекомендаций.

Представитель ответчика в суд явился, исковые требования не признал, поддержав возражения на иск с дополнениям. Пояснил, что по условиям договора оплате подлежит именно непосредственные расходы на лечение, которые фактически истец не понес. На страховщике лежит обязанность по сопровождению застрахованного лица, в то время как согласно договору страхования и правил страхования, организацию лечения, оплату счетов за лечение, запись на лечение осуществляет не ответчик, а экспертная иностранная медицинская организация, поэтому на ответчика не может быть возложена обязанность по организации лечения истца.

Представитель третьего лица АО СК «Ренессанс Здоровье» в суд не явился, извещался надлежащим образом.

Суд, выслушав стороны, исследовав материалы дела, находит иск подлежащим удовлетворению частично по следующим основаниям.

Согласно ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Согласно п.п. 1, 2 ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую страхователем, выплатить обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Пунктом 2 ч. 2 ст. 942 ГК РФ установлено, что при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая).

На основании ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается в обоснование своих требований и возражений.

В судебном заседании установлено и следует из материалов дела, что 16.09.2018 между АО «СК Благосостояние» и ФИО1 заключен договор индивидуального страхования (полис № BDONL-002368/2018) в соответствии с «Правилами страхования на случай серьезного заболевания или сложной хирургической операции с возможностью лечения/проведения операции за рубежом в рамках вида страхования от несчастных случаев и болезней» в редакции от 01.03.2018 (Приложение №1 к полису), являющимися неотъемлемой частью договора. Настоящий договор является продлением договора № BDONL-002368/2017.

По условиям договора застрахованными лицами являются: ФИО1, ...паспортные данные, фио, паспортные данные, фио, паспортные данные; страховой риск: серьезное заболевание, диагностированное застрахованному в течение срока страхования, или сложная хирургическая операция, рекомендованная застрахованному в течение срока страхования, предусмотренные «Списком серьезных заболеваний/сложных хирургических операций, подлежащих лечению/проведению за рубежом» (в соответствии со списком А Приложения №1 к Правилам) и лечение которого (заболевания) либо проведение которой (операции) является необходимым с медицинской точки зрения; страховой случай: реализовавшийся страховой риск, предусмотренный договором, за исключением заболеваний/ состояний /случаев, указанных в подпунктах а), в) – м) п. 4.2 Правил и подпункта 1 раздела Договора «Прочие условия и оговорки». При этом все события, произошедшие вследствие одной и той же причины будут считаться одним страховым случаем.

Страховая сумма по договору определена для каждого застрахованного в размере понесенных расходов и выплат по госпитализации, но в сумму не более сумма на один год действия договора или сумма на весь срок страхования, если договор продляется еще на 1 год и более. Данная сумма предназначена исключительно для покрытия расходов на лечение, транспортировку и проживание в связи с организованным ЗЭМО (Независимой зарубежной экспертной медицинской организацией: Компанией Best Doctors Underwriting Iberia SLU) лечением и (или) операцией.

Срок действия договор с 16.09.2018 по 15.09.2019 при условии оплаты страховой премии в размере и в сроки, предусмотренные договором.

В разделе Прочие условия и оговорки предусмотрено, что страхователь подтверждает недостижением каждым из застрахованных лиц на дату заключения договора возраста 64 лет, а также отсутствием в течением последних 10 лет лечения, установления диагноза, нахождения под наблюдением специалиста по заболеваниям рака или злокачественных новообразования любого типа, любых видов опухолей, кист головного мозга и внутричерепных структур, костей черепа, придаточных пазух, спинного мозга; лейкемии или любых заболеваний крови, неинвазивного рака без прорастания, любых предраковых (предопухолевых) заболеваний или паталогических изменений органов и тканей, имеющих высокую вероятность перерождения в злокачественные новообразования, включая, но не ограничиваясь предраковыми изменения в области молочных желез, женских половых органов, мочевого пузыря, простаты; любых форм заболеваний сердца, любых форм инсульта или кровоизлияния в мозг.

Ответчиком не оспаривалось, что истец обязательства по оплате страховой премии исполнила в полном объеме.

Из письменных возражений ответчика следует, что 21.11.2019 деятельность АО СК «Благосостояние ОС» (впоследствии переименованное в АО «СК «Ренессанс здоровье») прекращена путем реорганизации в форме присоединения, правопреемником которого стало адрес Страхование».

В соответствии с п. 7.10 Правил страхования, при согласии застрахованного на предложенное ему в соответствии с договором лечение/проведение операции за рубежом страховщик производит оплату лечения или проведения операции за рубежом, а также связанных с этим расходов и выплат, указанных в Приложении №2, в счет страховой суммы, с учетом предусмотренных договором лимитов. Страховая выплата в этом случае рассчитывается как сумма стоимости визовой поддержки, транспортировки, госпитализации или временного проживания застрахованного и одного сопровождающего лица на прилегающей к лечебному учреждению территории (за исключением питания), включая стоимость возможной посмертной репатриации; стоимости непосредственно лечения, медицинских манипуляций и препаратов, согласно плану лечения, разработанному ЗЭМО; выплат при госпитализации с целью лечения, если они предусмотрены договором.

Приложением №2 Правил страхования установлены виды расходов и выплат, входящих в страховое покрытие. Разделом «А» Приложения №2 к медицинским расходам, понесенным зарубежной больницей отнесены, в том числе понесенные зарубежной больницей прочими услугами больницы, оказываемых в амбулаторных отделениях (пп. а адрес); понесенные зарубежным врачом в ходе обследования, лечения, оказания медицинской помощи или проведения хирургической операции (адрес). Расходы, понесенные в связи с проведением лабораторных анализов, в том числе патогистологических, миелограмм, рентгенологических диагностических исследований, ангиограмм, исследований с использованием радиоактивных изотопов, эхокардиографии, снятие электрокардиограмм, электроэнцефалограмм, проведение компьютерной томографии, проведение радотерапии и химиотерапии и прочих исследований и методов лечения, необходимых для постановки диагноза, лечения серьезных заболеваний и проведения сложных хирургических операций при из проведении врачом или под надзором медицинских работников (пп. б) п. А.5).

Разделом Б приложения №2 Правил страхования к медико-транспортным расхода отнесены транспортировка от постоянного места жительства застрахованного и сопровождающего лица до указанного аэропорта или международной железнодорожной станции, железнодорожный билет или авиабилет экономического или бизнес класса (в зависимости от от программы страхования) до города, в котором будет проводиться лечение, а также транспортировку до указанного отеля.

Как утверждается истцом и не оспаривается ответчиком, в период действия полиса № BDONL-002368/2018 у ФИО1 наступил страховой случай (диагностировано заболевание рак молочной железы), признанный таковым и по которому страховой компанией производилась оплата медицинских услуг по лечению в зарубежных клиниках по назначению лечащего врача, согласованного ЗЭМО.

Из предоставленной истцом электронной переписки следует, что 12.12.2018 на электронную почту ФИО1 поступило письмо от координатора страхового случая и сообщено об организации поездки для лечения за рубежом, в дальнейшем 19.11.2020 фио была уведомлена о запланированной поездке на середину декабря 2020 года. 17.12.2020 истцом в адрес координатора направлено электронное письмо с сообщением о звонке из АО СК «Ренессанс Здоровье» с оповещением об аннуляции поездки и исполнением всех обязательств по договору, на что 18.12.2020 координатором сообщено истцу об отмене поездки и закрытию страхового случая.

Как следует из краткого заключения по результатам наблюдения за пациентом после выписки медицинского центра Анадолу Турция, ФИО1 в период с 17.09.2020 по 25.09.2020 находилась в указанном медицинском центре, где ей проведен прием препарата Палбоциклиб, проведены исследования: УЗИ молочных желез, МРТ головного мозга, рекомендовано продолжить лечение полбоциклибом и летрозолом. Отмечено, что пациентка принимает адъювант зомета (2 года один раз в 6 месяцев). При длительном применении палбоциклиба рекомендовано консультация кардиолога и гематолога, а также последующее наблюдение. Рекомендовано контрольное обследование: УЗИ брюшной полости, КТ грудной клетки и маркеры через 3 месяца (т. 2 л.д. 12-20).

16.02.2021 истцом в адрес АО СК «Ренессанс Здоровье» направлена претензия с требованиями о выплате денежных средств в размере неисполненных обязательств по лечению в размере стоимости проживания в отеле, перелета, стоимости процедуры ПЭТ КТ, приема врача по курсу на 16.02.2021, всего сумма, а также о возобновлении и добросовестного исполнения обязанностей по договору страхования от 16.09.2018 путем организации и финансирования очередной поездки в зарубежную клинику в марте 2021 года с целью продолжения лечения, в ответ на которую 04.03.2021 АО СК «Ренессанс Здоровье» ответило отказом в связи с тем, что в заключении Анадолу Медикал центр от 17.09.2020 отсутствуют указания на наличие патологического процесса, требующего специфической терапии. Рекомендовано плановое обследование каждые три месяца, а поскольку проведение рекомендованных плановых обследований не является страховым риском по договору страхования, страховщик не имеет правовых оснований для выполнения требований претензии, связанных с данными обследованиями (т. 2 л.д.1-2, 5).

В сентябре 2021 года ФИО1 направлена в адрес адрес Страхование» как правопреемнику АО «СК «Ренессанс Здоровье» претензия с требованиями о выплате средств в размере неисполненных обязательств по договору страхования по лечению сложного заболевания за рубежом по курсу на 13.09.2021 в размере сумма за 3 поездки и возобновить исполнение обязанностей по договору страхования от 16.09.2018, организовав и профинансировав очередную поездку в зарубежную клинику в сентябре 2021 года с целью продолжения лечения (т. 2 л.д. 3-4).

06.10.2021 адрес Страхование» в ответ на претензию от сентября 2021 года отказало ФИО1 в удовлетворении ее требований по основаниям, аналогичным ответу АО СК «Ренессанс Здоровье» от 04.03.2021 (т. 2 л.д. 6).

22.11.2021 финансовым уполномоченным принято решение № У-21-152949/5010-005 по обращению ФИО1 об отказе в удовлетворении ее требований к ПАО «Группа Ренессанс Страхование» о взыскании страховой выплаты по договору добровольного страхования и возобновлении исполнения обязательств по договору по организации и оплате очередной поездки в зарубежную клинику с целью продолжения лечения сложного заболевания по страховому случаю (т. 1 л.д. 40-45). При этом финансовый уполномоченный отказал в удовлетворении требований горностаевой И.Н. в связи с тем, что в материалах выплатного дела заявителем (ФИО1) не был представлен документ от 25.09.2020, выданный Анадолу Медикал центр на русском языке либо переведенный на русский язык, в связи с чем финансовый уполномоченные не смог установить , что назначенное заявителю лечение либо операция являются необходимыми с медицинской точки зрения.

Согласно ответу МГФОМС ФИО1 имеет полис ОМС 645920888000027 адрес в период с 28.02.2020 по 20.09.2022 многократно обращалась за медицинской помощью (приемы врача – онколога лечебно-диагностические, повторные, амбулаторные) в ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ; 11.08.2022 проходила два исследования компьютерной томографии одной анатомической области у взрослых (без контрастирования) и с контрастированием в АО «К 31 СИТИ» (т. 2 л.д. 23-30).

Анализируя представленные в материалы дела доказательства, суд приходит к выводу, что у ответчика отсутствовали основания для отказа истцу в финансировании ее поездки в зарубежную клинику для проведения плановых обследований в рамках лечения страхового заболевания, поскольку заболевание истца было признано страховым случаем, а Правилами страхования предусмотрена обязанность страховщика по оплате лечения, а также связанных с этим расходов и выплат указанных в Приложении №2 Правил страхования, в которых в расходы, входящие в страховое покрытие включены и расходы зарубежных врача и клиники на проведение различных диагностических исследований, необходимых для постановки диагноза и лечения серьезных заболеваний. Из предоставленного ответчиком краткого заключения Медицинского центра Анодулу Турции от 25.09.2020 следует, что ФИО1 в период ее нахождения в указанном центре проводилось лечение препаратом палбоциклиб и обследование в рамках лечения, было рекомендовано продолжить лечение назначенными ранее препаратами и рекомендовано контрольное обследование в виде УЗИ брюшной полости, КТ грудной клетки и маркеры через три месяца, то есть поездка ФИО1 в декабре 2020 года, согласованная с координатором страхового случая, была обусловлена необходимостью продолжения лечения, поэтому доводы ответчика о том, что плановое обследование не является страховым риском по спорному договору страхования, суд отклоняет.

Кроме того из представленного ответчиком экспертного отчета «Best Doctor» усматривается, что клинические обследования после завершения хирургического лечения, с различной периодичностью также отнесены к плану общего лечения.

Таким образом, суд приходит к выводу, что требования истца об обязании ответчика возобновить исполнение обязанностей перед ФИО1, предусмотренных договором страхования от 16.09.2018 по полису № BDONL-002638/2018, страховому случаю, произошедшему в период действия договора страхования в пределах предусмотренной договором страхования страховой выплаты, подлежат удовлетворению.

Вместе с тем, требования истца о взыскании с адрес Страхование» стоимости трех неосуществленных истцом поездок в зарубежную клинику в сумме сумма, в обоснование чего истцом представлены распечатки бронирования отеля Parla Viens Suites Гебзе Турция с 20.12.2020 по 25.12.2020 за двух гостей на сумму сумма, двух электронных авиабилетов по маршруту Москва-Стамбул, Стамбул-Москва, на имя фио и фио Дата вылета из Москвы 20.12.2020, из Стамбула – 25.12.2020 общей стоимостью каждого билета сумма, суд считает не подлежащими удовлетворению, так как требуемые истцом средства фактически не были затрачены ФИО1, то есть не являются ее убытками. Самим истцом не отрицалось и подтверждается документами МГФОМС, что после отказа ответчика осуществлять финансирование поездок ФИО1 в декабре 2020 года, марте и сентябре 2021 года в зарубежные клиники, истец обращалась за медицинской помощью в рамках ОМС.

Поскольку суд пришел к выводу, что требования истца о взыскании с ответчика стоимости трех поездок в зарубежную клинику, не подлежат удовлетворению, также не подлежат удовлетворению и требования истца о взыскании с ответчика неустойки, так как указанные требования являются производными от основных.

В соответствии с ч. 6 ст. 13 Закона «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Поскольку судом не были удовлетворены требования истца о взыскании с ответчика денежных средств, в данном случае основания для взыскании штрафа, не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 193-199 ГПК РФ,

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 в адрес Страхование» о взыскании денежных средств, неустойки, штрафа, обязании возобновить исполнение обязательств по договору страхования удовлетворить частично.

Обязать адрес Страхование», ОГРН <***>, возобновить исполнение обязанностей перед ФИО1, паспортные данные......, предусмотренных договором страхования от 16.09.2018 по полису № BDONL-002638/2018, страховому случаю, произошедшему в период действия договора страхования в пределах предусмотренной договором страхования страховой выплаты.

В удовлетворении остальной части иска – отказать.

Решение может быть обжаловано в Московский городской суд в течение месяца со дня принятия в окончательной форме.

Судья: