Решение по делу № 2-498/2025 от 27.03.2025

№ 2-498/2025

УИД 73RS0001-01-2024-008941-44

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

27 марта 2025 года город Ульяновск

Ленинский районный суд города Ульяновска в составе

судьи Жилкиной А.А.

с участием старшего помощника прокурора Ленинского района г. Ульяновска Анастасина О.А.

при секретаре Анастасиной К.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 ФИО24 к ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России ФИО1» о взыскании компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

ФИО2 обратилась в суд с иском к ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России ФИО1» о взыскании компенсации морального вреда в сумме 2 000 000 руб., причиненного смертью ФИО3 Г.И. (<данные изъяты> истицы), вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи последней, в обоснование указав следующее.

ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России ФИО1» умерла мать истицы ФИО25

ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты> истицы была госпитализирована в 6-е отделение ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России ФИО1» с диагнозом: гангрена и сопутствующими заболеваниями (<данные изъяты>).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО26. была проведена операция по удалению пальца правой ноги, для дальнейшего медикаментозного лечения.

ДД.ММ.ГГГГ около 22-30 час. была проведена операция по удалению ноги, после чего она была переведена в общую палату.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО27 потеряла сознание, переведена в реанимационное отделение, где скончалась, не приходя в сознание.

Считает, что медицинская помощь ФИО28 была оказана некачественно, имевшиеся дефекты оказания помощи стали причиной смерти ФИО29.

Факт ненадлежащего оказания медицинской помощи подтверждается актами внеплановой документарной проверки Министерства здравоохранения Ульяновской области.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Истица в судебное заседание настаивала на удовлетворении заявленных требований, по доводам, изложенным в иске. Указала, что ее доводы были подтверждены проведённой по делу судебно-медицинской экспертизой.

Представитель истца в судебном заседании также настаивала на удовлетворении заявленных требований.

Представитель ответчика ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России ФИО1» в судебном заседании исковые требования не признал, по доводам, изложенным в письменном отзыве на иск, где указано следующее. По результатам проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы ответчику вменено наличие дефектов диагностики: не проведено бактериологическое исследование материала (операционного) для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Вместе с тем с учётом распространения воспаления за пределы пальцев, отказом пациента от ампутации нижней конечности и длительного выполнения бактериологического исследования раневого отделяемого (окло 7 дней), а также с учетом проведения пациентке эмпирической антибактериальной терапии, определение возбудителя не могло повлиять на исход заболевания. Относительно дефекта тактики и лечения: ДД.ММ.ГГГГ в протоколе операции в рекомендациях по дальнейшему лечению был назначен таблетировании антибактериальный препарат <данные изъяты> по 500 мг 2 раза в день. В лист назначений данное назначение не вынесено – техническая ошибка. В журнале выполнения назначений медсестры, данное назначение есть. Кроме того вывод эксперта о противопоказании назначения <данные изъяты> не корректен. Абсолютных противопоказаний для назначения <данные изъяты> в данной клинической ситуации согласно инструкции к лекарственному препарату нет, как введение раствора Рингера. Схема инсулинотерапии в листе назначений не расписана, но проводилась по схеме, длительно применяемой пациенткой. В журнале назначений медсестры данное назначение есть. Оснований для перевода пациентки в реанимацию отсутствовали, т.к. у пациентки не было нарушений витальных функций организма. В истории болезни пациентки имеется гликемический профиль от ДД.ММ.ГГГГ и анализ крови от ДД.ММ.ГГГГ В АРО коррекция гипогликемии и гиперкалиемии проводились. Инсулинотерапия расписана в листе назначений АРО от ДД.ММ.ГГГГ В отделении в листе назначений инсулин не расписан, но коррекция гликемии проводилась. Сама по себе консультация эндокринолога не выполнена, на исход заболевания, при отказе пациентки от устранения очага инфекции повлиять не могла. Схема введения инсулина после операции ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ расписана в листе назначений АРО. Коррекция жизнеугрожающего состояния проводилась в АРО, лечение расписано в листе назначений АРО, консультация эндокринолога в данном случае не могла повлиять на терапию. Также проводилась диагностика сепсиса, в период нахождения пациентки в хирургическом отделении данных о сепсисе не было, В отделении реанимации брался прокальцитонин для диагностики. Относительно дневниковых записей указал, что пациентка осматривалась ежедневно, периодичность составления дневниковых записей не регламентирована. Кроме того с учётом отсутствия прямой причинно-следственной связи выявленных дефектов и смертью пациентки оснований для компенсации морального вреда нет.

Третье лицо ФИО4 и ФИО5 в судебном заседании с иском не согласились. Дали суду в целом пояснения аналогичные, изложенным в письменном отзыве на иск.

Третьи лица ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14 представители ООО «Капитал МС», ТФОМС Ульяновской области, Министерства здравоохранения Ульяновской области, АО СК «СОГАЗ Мед» в судебном заседании не присутствовали, извещены о времени и месте рассмотрения дела по существу.

Выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 2 Конституции РФ человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (ч. 1 ст. 17 Конституции РФ).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (ч. 2 ст. 17 Конституции РФ).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (ст. 18 Конституции РФ).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (ст. 41 Конституции РФ).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 названного закона).

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года "323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных положений Конституции Российской Федерации и правовых норм, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 ст. 150 Гражданского кодекса РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 Гражданского кодекса РФ).

В пункте 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Пунктом 26 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" разъяснено, что определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда.

Тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни (абзац первый пункта 27 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда").

Как разъяснено в пункте 12 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ). Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ).

Под индивидуальными особенностями потерпевшего, влияющими на размер компенсации морального вреда, следует понимать, в частности, его возраст и состояние здоровья, наличие отношений между причинителем вреда и потерпевшим, профессию и род занятий потерпевшего (абзац первый пункта 28 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда").

По смыслу приведенных нормативных положений законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Судом установлено, что ФИО30. приходится <данные изъяты> ФИО2

ДД.ММ.ГГГГ ФИО31 была госпитализирована в 6-е отделение ГУЗ «<адрес> клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача ФИО6 ФИО1» с диагнозом: гангрена и сопутствующими заболеваниями (<данные изъяты>).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО32. была проведена операция по удалению пальца правой ноги, для дальнейшего медикаментозного лечения.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО33 потеряла сознание, переведена в реанимационное отделение.

ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России ФИО1» ФИО34. умерла.

Учитывая заявленные требования и представленные возражения, судом по ходатайству стороны истца была назначена судебно-медицинская экспертиза.

В соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы №, подготовленным Частным учреждением образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «РЕАВИЗ» при оказании ФИО35 медицинской помощи в ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России ФИО1» в ДД.ММ.ГГГГ г. (с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ) устанавливаются следующие дефекты:

дефект диагностики: не проведено бактериологическое исследование материала (операционного) для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам,

дефекты тактики и лечения:

отсутствие антибактерильной терапии на начальном этапе и назначение в дальнейшем цефазолина, который, при наличии диабетической нефропатии и генерализованного инфекционного процесса, был абсолютно противопоказан и не предусмотрен для лечения,

введение раствора Рингера (противопоказан при хронической болезни почек), отсутствие коррекции сахароснижающей терапии,

не выполнен своевременный перевод ФИО3 ФИО36 в отделение интенсивной терапии под наблюдение врача-анестезиолога с целью гемодинамического, кислотноосновного, метаболического, бактериологического мониторинга,

не исследован в динамике уровень гликемии и кетонурии перед операцией и в дальнейшем (контроль гликемии выполнялся 3 раза в период госпитализации), в листе назначения от ДД.ММ.ГГГГ гликемический профиль в послеоперационном периоде назначен, однако, результаты анализа в медицинской карте отсутствуют;

не проведена консультация врача-эндокринолога, не указано о факте и количестве введения, каким образом вводился инсулин при наличии у ФИО37. тяжелого состояния;

в листе назначений после операции ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ отсутствуют данные о назначении сахароснижающей терапии (инсулина);

при наличии угрожающего жизни состояния (гипогликемия - глюкоза 2,6 ммоль/л и тяжелая гиперкалиемия - 7,84ммоль/л) не изменена тактика лечения и не проведена консультация врачей (врача-эндокринолог),

отсутствие своевременной диагностики сепсиса (не взят анализ крови на стерильность) при наличии соответствующих клинических и лабораторных данных;

дефекты ведения медицинской документации:

наличие противоречий, в записях от ДД.ММ.ГГГГ в части локализаций изменений на правой стопе,

с учетом тяжести состояния отсутствуют ежедневные дневники наблюдений.

Исходя из установленной причины смерти по результатам патолого анатомического исследования, а также данным медицинской документации, смерть ФИО38 состоит в прямой причинно-следственной связи с тяжелой формой сахарного диабета 2 типа, который сопровождался у нее развитием осложнений в виде: ангиопатии с нарушением периферического кровообращения нижних конечностей, хронической болезнью почек. В этой связи прямой причинно-следственной связи между установленными дефектами, указанными в п.1 Выводов и смертью, не имеется.

Совокупность установленных дефектов (лечения, тактики, диагностики) в совокупности с отказом от своевременной ампутации правой нижней конечности ДД.ММ.ГГГГ оказала активное влияние на прогрессирование ухудшения течения уже имевшейся на начало оказания медицинской помощи гангрены правой нижней конечности, следовательно, находятся в косвенной причинно-следственной связи с неблагоприятным последствием – смертью ФИО39

В исследовательской части заключения указано, что согласно Медицинской карте № из ГУЗ УОКЦСВМП ФИО40. экстренно поступила ДД.ММ.ГГГГ в 14:57 по направлению ООО «ВМ КЛИНИК» с жалобами на боль в правой стопе, почернение пальцев на стопе.

В хирургическом отделении в 17:00 была осмотрена врачом-хирургом. На основании жалоб на боль в правой стопе, отек и синюшность 3 и 4 пальцев справа, гиперемию в области правой стопы; данных осмотра: правая стопа отечная, гиперемированная, резкое снижение пульсации артерий на правой нижней конечности и ослабление пульсации на левой нижней конечности ФИО41. выставлен диагноз: <данные изъяты> ФИО18

В целом, диагноз выставлен правильно, своевременно относительно времени ее госпитализации и в соответствии с приказом 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Указание в диагнозе на наличие гангрены 3,4 пальцев «левой» стопы, следует расценивать как техническая ошибка, поскольку, в дальнейшем при ведении медицинской карты эта ошибка исправлена.

Учитывая клинические данные, данные лабораторного исследования (повышение в крови лейкоцитов до 25.20х109/л), согласно клиническим рекомендациям ей было предложено оперативное лечение - ампутация правой нижней конечности.

От операции ФИО3 ФИО42 отказалась, что подтверждается имеющимся в медицинской карте информированным добровольным отказом от оперативного лечения - ампутации правой нижней конечности.

В связи с отказом от оперативного лечения ей была назначена консервативная терапия, включающая в себя, в том числе, введение дезинтоксикационных растворов (р-р Рингера, натрия хлорида). Однако, с учетом наличия у нее хронической болезни почек 5 ст, введение раствора Рингера ей было противопоказано.

Имеющиеся у ФИО43. клинические и лабораторные данные, за наличие у нее воспалительного процесса (гангрены), требовали, проведение системной антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры. Однако, антибактериальная терапия ФИО44. назначена не была, что является нарушением клинических рекомендаций.

Кроме того, наличие сахарного диабета на инсулине в анамнезе и повышенное содержание сахара в крови до 24,5 ммоль/л, являлось показанием для консультации врача-эндокринолога с целью коррекции сахароснижающей терапии и профилактики гипогликемических состояний, которая, в соответствии с Клиническими рекомендациями по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы должна была проводиться параллельно с лечением трофических изменений стопы (гангрены).

Таким образом, отсутствие антибактерильной терапии, введение противопоказанного ей раствора Рингера и отсутствие коррекции сахароснижающей терапии расценивается экспертами, как дефект лечения.

Наличие противоречий, в записях от ДД.ММ.ГГГГ в части локализаций изменений на правой стопе (в дневнике наблюдения указано - синюшность 3 и 4 пальцев справа, в предоперационном эпикризе - гангрена 2 пальца правой стопы, а в «характере и объеме предполагаемого оперативного вмешательства» - ампутация 1 пальца правой стопы), расценивается как дефект ведения медицинской документации.

Согласно медицинской карте имеется информированное добровольное согласие на ампутацию 2 пальца правой стопы.

ДД.ММ.ГГГГ с 10:15 по 10:30 ФИО45 проведена операция: Ампутация 2 пальца правой стопы на уровне головки второй плюсневой кости. Согласно протоколу операции: под местной анестезией была проведена резекция головки плюсневой кости второго пальца; кровоточащие сосуды прошиты и перевязаны нитью капрона; туалет раневой поверхности 3% раствором перекиси водорода; асептическая повязка; швы на кожу.

Операция ФИО46И. была показана и, согласно протоколу, выполнена без технических трудностей.

При оценке объема выполненного оперативного вмешательства следует отметить, что данный объем не был достаточным и не отражал в целом клиническую картину, которая не ограничивалась воспалительным процессом только одного пальца, а распространялся на всю стопу, что согласно Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы, требовало более радикального хирургического лечения.

Однако, с учетом отказа ФИО47. ранее от ампутации правой нижней конечности и дачи добровольного согласия на ампутацию 2 пальца (согласно бланкам отказа/согласия), объем данной операции целесообразно расценивать как вынужденная мера, которая была согласована с пациенткой и не следует расценивать как дефект лечения.

Технически данная операция была проведена правильно, 2 палец правой стопы с выраженными признаками воспаления (гангрена) был ампутирован.

Согласно Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы, исходя из самого клинического случая - наличие у ФИО48. воспалительного процесса, который имел тенденцию к распространению, общепринятым подходом к лечению в таких случаях является абсолютное показание для назначения системной антибактериальной терапии. Для ее большей эффективности необходимо проведение батериологического исследования материала (операционного) для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Однако, исходя из протокола операции, бактериологическое исследование ей проведено не было, что расценивается как дефект диагностики.

В предоперационном эпикризе и протоколе операции данных за пред/интраоперационную антибактериальную профилактику также не имеется.

После протокола операции имеется указание на назначения ФИО49 дезинтоксикационной (раствор ФИО15) и антибактериальной (ФИО16) терапии. Однако, назначение было формальным и не нашло отражения в нормативном бланке «Лист назначений и их выполнение», в котором отсутствуют данные за назначение/выполнение указанных препаратов и их отмену.

Имеющиеся клинические данные (боль и покраснение правой стопы), данные лабораторного исследования (повышение лейкоцитов до 25.41x109/л, ацидоз) свидетельствовали о развитии генерализованного воспалительного процесса (сепсиса).

Это, при наличии у ФИО50 множественных осложнений сахарного диабета (хроническая болезнь почек, ангиопатия нижних конечностей), требовало на данном этапе более тщательного гемодинамического, кислотно-основного, метаболического, бактериологического (посев крови на стерильность) мониторинга, динамического наблюдения за уровнем гликемии и кетонурии, то есть, пребывания в отделении интенсивной терапии под наблюдением врача-анестезиолога.

При этом, согласно медицинской карте, после операции ФИО51 с вышеизложенной клинической картиной и отягощенным коморбидным фоном, пребывала в общей палате хирургического отделения, что расценивается как дефект лечения.

При дальнейшем наблюдении ФИО52 в хирургическом отделении за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ у нее отмечалось прогрессирование гнойного процесса: отек и гиперемия культи второго пальца, некротические изменения с гнойным отделяемым в области подошвенной поверхности стопы, заживление послеоперационной раны вторичным натяжением (рана открытая, с гнойным отделяемым). От неоднократно предложенной ампутации нижней конечности ФИО53. отказывалась, о чем свидетельствуют записи в дневниках наблюдения.

О недостаточности назначенного лечения, о недооценки тяжести состояния пациентки, необходимости коррекции антибактериальной терапии, также свидетельствуют лабораторные показатели в динамике (повышение СОЭ с 15 мм/ч (ДД.ММ.ГГГГ) до 25 мм\ч (ДД.ММ.ГГГГ), снижение белка с 73.9г/л (ДД.ММ.ГГГГ) по 63.8 г/л (ДД.ММ.ГГГГ), увеличение мочевины 17.7-13.0).

Дневники наблюдений, несмотря на тяжесть состояния, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, велись через 1-2 дня.

ДД.ММ.ГГГГ было получено информированное добровольное согласие ФИО54. на оперативное лечение.

В Предоперационном эпикризе имеются сведения о введении ФИО55 за 30 мин до операции с профилактической целью антибиотика - цефазолина.

Каких-либо данных за назначение лабораторного исследования, с учетом указаний на высокий риск тромбоэмболии и сомнительного прогноза, в том числе, с целью контроля уровня сахара в крови, в Предоперационном эпикризе не имеется, что расценивается как дефект тактики.

ДД.ММ.ГГГГ 21:00-22:20, без предварительного лабораторного исследования (последний анализ крови от ДД.ММ.ГГГГ), проведена операция: Ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра, дренирование культи.

Операция ФИО56., с учетом клинических и лабораторных данных, была показана и, согласно протокола, выполнена без технических трудностей.

После операции, несмотря на тяжесть состояния и необходимость наблюдения в интенсивной терапии, она была направлена в общую палату хирургического отделения.

Необходимый гемодинамический, кислотно-основной, метаболический, бактериологический мониторинг после операции, с учетом наличия у ФИО58 тяжелой формы сахарного диабета и хронической болезни почек (ХБП 5), согласно медицинской карте не проводился (только ДД.ММ.ГГГГ было выполнено лабораторное исследование), что расценивается как дефект тактики и лечения.

Согласно листу назначения, в послеоперационном периоде ФИО59. был назначен антибиотик цефазолин. При этом, согласно Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы, наличие у пациента диабетической нефропатии, является абсолютным противопоказанием для назначения цефалоспоринов первого поколения к которым относится цефазолин. Таким образом, с учетом имеющейся у нее хронической болезни почек (преддиализное состояние) назначение цефазолина было ей противопоказано. Кроме того, для лечения генерализованного инфекционного процесса требовалась системная антибактериальная терапия с применением современных антибактериальных препаратов широкого спектра действия. К которым данный препарат не относится. В этой связи его эффективность была крайне низкой. Назначение антибиотика непредусмотренного для лечения генерализованной инфекции при наличии хронической болезни почек, является дефектом лечения.

Кроме того, с учетом наличия у ФИО60. основного заболевания сахарный диабет, которое и привело к осложнению - ангиопатии с развитием гангрены, требовало также наблюдения (консультации) врача-эндокринолога с целью оценки гликемического профиля и необходимости назначения инсулинсодержащих препаратов, что выполнено не было.

Таким образом, согласно изложенному в п. 5 устанавливаются нарушения Алгоритма специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом и Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сахарном диабете с синдромом диабетической стопы (критическая ишемия)».

в медицинской карте отсутствует контроль гликемии перед операцией от ДД.ММ.ГГГГ и интраоперационно;

в листе назначения от ДД.ММ.ГГГГ гликемический профиль в послеоперационном периоде назначен, однако, результаты гликемического профиля в медицинской карте отсутствуют;

Указанные нарушения расцениваются экспертами как дефект тактики и лечения.

Согласно медицинской карты ДД.ММ.ГГГГ в 00:04:2023 ФИО61 было выполнено лабораторное исследование крови.

Из лабораторных показателей от ДД.ММ.ГГГГ следует, что у ФИО62 в динамике имелось снижение гемоглобина с 81г/л (00:04:23) до 66г/л (16:10:00) и повышение количества лейкоцитов с 21,18х109/л до 21.88х109/л.

Зафиксирована также критическая гипогликемия (глюкоза 2,6 ммоль/л) и тяжелая гиперкалиемия (7,84ммоль/л), что соответствует угрожающему жизни состоянию (нарастанию полиорганной недостаточности) и требовало экстренного решения по тактике лечения, в том числе консультации врача-эндокринолога. Однако, в дневниках наблюдениях какого-либо изменения тактики лечения, и консультации врачей (врача-эндокринолог), в том числе на предмет необходимости использования заместительной почечной терапии, назначено и проведено не было, что расценивается как дефект лечения.

ДД.ММ.ГГГГ в 15:00 в связи с угнетением сознания до уровня умеренной комы, нарастанием сердечной (АД 67/46 мм.рт.ст, тоны сердца тихие, аритмичные) и дыхательной недостаточности (сатурация 94%) ФИО63. была переведена в отделение «анестезиология-реанимация с палатами реанимации и интенсивной терапии», которое являлось запоздалым, что также подтверждается вышеизложенным.

ДД.ММ.ГГГГ было установлено повышение прокальцитонина (2,0-10,0 нг/мл), что, в совокупности с клинической картиной (угнетение сознания до уровня умеренной комы, тоны сердца тихие, аритмичные, сатурация 94%) и лабораторными данными (повышение количества лейкоцитов до 28.18x109/л, гиперкалиемия 7,84 ммоль/л, мочевина 27.5 ммоль/л), свидетельствовало о наличие у нее сепсиса.

Согласно Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы обязательным является проведение посева крови на стерильность. Однако данное исследование проведено не было.

Отсутствие своевременной диагностики сепсиса, непроведение анализа крови на стерильность с целью назначения адекватной антибактериальной терапии, расценивается как дефект диагностики и лечения.

ДД.ММ.ГГГГ смерть ФИО64 наступила от сахарного диабета, течение которого сопровождалось развитием множественных осложнений (диабетической ангиопатией с нарушением периферического кровообращения нижних конечностей, поражение глаз и почек). Диабетическая ангиопатия привела к ишемии тканей конечностей, что способствовало развитию гангрены правой нижней конечности, генерализованного воспалительного процесса (сепсиса), приведшего к полиорганной недостаточности, что также не противоречит патологоанатомическому исследованию, в котором указано как осложнение - интоксикация.

Оценивая заключение экспертизы по правилам ст. 67 ГПК РФ, суд приходит к выводу, что данное заключение является допустимым доказательством по делу.

Как следует из заключения экспертизы, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, заключение отвечает в том числе требованиям ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, требованиям Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", содержит подробное описание проведенного исследования, ответы на поставленные следователем вопросы, которые являются юридически значимыми при рассмотрении настоящего дела, доказательство получено с соблюдением требований закона, этапы исследования описаны полно, профессионально, грамотным языком с использованием соответствующей терминологии, выводы эксперта четкие и ясные, исключающие возможность двоякого толкования в той степени, в которой предусмотрены примененными методиками, каких-либо сомнений в научной точности выводов, их аргументации у суда не возникает.

Судебная экспертиза проведена экспертами, имеющими соответствующую квалификацию, достаточный стаж экспертной деятельности.

Указанное заключение сторонами не оспаривалось, в опровержение доводов изложенных в указанном заключении стороной ответчика не представлено относимых и допустимых доказательств по делу.

Пояснения стороны ответчика и третьих лиц суд оценивает критически, полагая их заинтересованными в исходе настоящего дела.

При таких обстоятельствах суд при вынесении решения руководствуется выводами представленной экспертизы.

В силу ч. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме, лицом причинившим вред. По общему правилу, установленному п. п. 1 и 2 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

Корреспондирующая норма содержится в п. 2 ст. 401 ГК Российской Федерации, согласно которой отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство.

По правилам ст. 1068 ГК Российской Федерации юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В соответствии с п. 4 ст. 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

В силу требований ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается в обоснование своих требований.

Таким образом, из системного толкования норм права следует, что именно исполнитель - ГУЗ «УОКЦСВМП» обязано доказать обстоятельства, являющиеся основанием для освобождения учреждения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг.

Согласно частям 2, 5 статьи 70 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

Неблагоприятный для пациента исход в развитии заболевания, в том числе возможный летальный уход, не снимает со специализированной медицинской организации, к которым относится ответчик, обязанность оказывать медицинскую помощь в строгом соответствии с установленными государственными стандартами, что не было обеспечено со стороны ответчика, что установлено судом.

В соответствии с абзацем 2 пункта 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" на медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

Ответчиком - ГУЗ «УОКЦСВМП» не представлено доказательств надлежащего выполнения работниками своих обязанностей при оказании медицинской помощи ФИО65

Учитывая, установленные обстоятельства, несмотря на отсутствие прямой причинной связи между действиями (бездействиями) медицинского персонала и наступившими последствиями в виде смерти, как указано в выводах экспертизы, суд приходит к выводу о частичном удовлетворении заявленных исковых требований, так как прогноз исхода любого заболевания складывается от многих условий - как от индивидуальных особенностей пациента, так и от соматической патологии - характера заболеваний, стадии развития и степени тяжести, наличия сочетанной патологии и своевременного оказания показанной, своевременной и правильно подобранной терапий, которая является условием для благоприятного прогноза заболевания.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд учитывает следующее.

В силу п. 1 ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными гл. 59 и ст. 151 ГК Российской Федерации.

Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства, учитывает степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Согласно ст. 1101 ГК РФ, размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего. При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда.

При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

Определяя размер компенсации морального вреда, исходя из установленных обстоятельств, принимая во внимание конкретные обстоятельства дела, степень родства истицы с умершей ФИО67 – <данные изъяты>, возраст умершей ФИО66. (ДД.ММ.ГГГГ года рождения), наличие у нее хронических заболеваний, поведение пациентки в период нахождения на стационарном лечении (отказ от оперативного вмешательства), нравственные страдания истицы в связи с потерей близкого человека, умершего в лечебном учреждении при оказании медицинской помощи с многочисленными дефектами, оказавшими активное влияние на прогрессирование ухудшения течения заболевания, тяжесть физических и нравственных переживаний, факт наличия тесной эмоциональной связи между истицей и умершей, наступившие последствия, требования разумности и справедливости, суд приходит к выводу о необходимости частичного удовлетворения иска и взыскания в пользу истицы с ГУЗ «УОКЦСВМП» компенсации морального вреда, которую определяет в размере 800 000 руб., что по убеждению суда, является соразмерным наступившим последствиям, разумным и объективным.

Как следует из материалов дела, стоимость производства судебно-медицинской экспертизы, назначенной по определению суда, составила 165 000 руб.

Учитывая то, что требования истца судом удовлетворяются, в пользу Частного учреждения образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «РЕАВИЗ» с ответчика подлежат взысканию расходы по проведению судебной экспертизы в размере 165 000 руб.

Также с ответчика надлежит взыскать госпошлину в доход местного бюджета в сумме 3 000 руб., от уплаты которой истица была освобождена.

При этом принцип пропорционального распределения взыскиваемых расходов в силу разъяснения положений ст. 98 ГПК РФ в п. 21 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 N 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела" не применяется.

На основании изложенного и руководствуясь ст. 194 - 198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ :

Исковые требования ФИО2 ФИО68 удовлетворить частично.

Взыскать с государственного учреждения здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России ФИО1» в пользу ФИО2 ФИО69 компенсацию морального вреда в размере 800 000 руб.

В удовлетворении остальной части требований - отказать.

Взыскать с государственного учреждения здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи им. заслуженного врача России ФИО1» в пользу Частного учреждения образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «РЕАВИЗ» расходы по производству судебной экспертизы в сумме 165 000 руб.

Решение может быть обжаловано в Ульяновский областной суд через Ленинский районный суд г. Ульяновска в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья А.А. Жилкина

Мотивированное решение изготовлено 10.04.2025 г.