УИД 77RS0016-02-2025-008299-71
Гр.дело №2-2025
РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
03 июля 2025 года город Москва
Мещанский районный суд города Москвы
в составе председательствующего судьи Городилова А.Д.,
при секретаре Куликовой Д.А.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-7731/2025
по иску ФИО1 к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» об обязании провести экспертизу, взыскании компенсации морального вреда,
УСТАНОВИЛ:
Истец ФИО1 обратилась в суд с иском к ответчику АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с требованием обязать ответчика провести мультидисциплинарную медицинскую экспертизу с учетом проведенного истцом анализа заболевания, подтвердить или опровергнуть анализ истца, а также с требованием о взыскании 95 000 рублей в качестве компенсации морального вреда.
В обоснование заявленных требований истец указала, что мать истца, ФИО2, застрахованная по обязательному медицинскому страхованию в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», с 21 февраля 2024 года по 01 марта 2024 года проходила лечение в хирургическом отделении ГБУЗ «ГКБ им. М.Е. Жадкевича ДЗМ» в связи с болями в животе, а 08 марта 2024 года ФИО2 умерла дома. Впоследствии истец обратилась к ответчику с жалобой на качество медицинской помощи, оказанной её матери.
В связи с поступившей жалобой истца на качество медицинской помощи, оказанной её матери, ответчик организовал проведение контрольно-экспертных мероприятий.
Проведенную экспертизу качества медицинской помощи истец считает некачественной, не учитывающей возникновение нового заболевания при оказании матери истца медицинской помощи, что причинило истцу нравственные страдания.
Истец ФИО1 и её представитель по доверенности ФИО3 в судебное заседание явились, заявленные исковые требования поддержали в полном объеме и просили удовлетворить.
Представитель ответчика АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО4, действующая на основании доверенности, в судебное заседание явилась, возражала против удовлетворения исковых требований, по доводам указанных в возражениях.
Суд, выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав письменные материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, находит иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.
Как усматривается из материалов дела, и судом установлено, 21 февраля 2024 года ФИО2, застрахованная по обязательному медицинскому страхованию в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», была доставлена СС и НМП им А.С. Пучкова в ГБУЗ «ГКБ им. М.Е. Жадкевича ДЗМ», где до 01 марта 2024 года получала медицинскую помощь стационарно, а именно ей была оказана услуга «Острый холецистит неосложненный (технологичный метод) (чистая хирургия), поставлен диагноз К80.0 - Камни желчного пузыря с острым холециститом.
Также в период с 04 марта 2024 года по 06 марта 2024 года ФИО2 обращалась за амбулаторной медицинской помощью в ГБУЗ «ГП № 209 ДЗМ», где ей были оказаны услуги «Прием врача-терапевта участкового лечебно-диагностический, первичный, на дому», «Прием врача-терапевта участкового лечебно-диагностический, повторный, на дому», «Консультация врача (фельдшера) дистанционным способом, в том числе с применением телемедицинских технологий», поставлен диагноз U07.1 – COVID-19.
07 марта 2024 года общепрофильной фельдшерской выездной бригадой СС и НМП им А.С. Пучкова выполнен вызов к ФИО2, поставлен диагноз R 55 - Обморок [синкопе] и коллапс. От предложенной эвакуации пациент отказалась.
08 марта 2024 года ФИО2 умерла, и ГБУЗ «ГП № 209 ДЗМ» 08 марта 2024 года констатирован факт смерти.
Также судом установлено, что 31 мая 2024 года и 03 июня 2024 года ФИО1 обратилась в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с жалобами на качество оказанной ее матери ФИО2 медицинской помощи.
На основании указанной жалобы уполномоченными экспертами АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведены экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых ответчиком составлены заключения:
- № S72123D00090600 от 16 июля 2024 года в отношении ГБУЗ «ГКБ им. М.Е. Жадкевича ДЗМ» за период с 21 февраля 2024 года по 01 марта 2024 года по профилю «хирургия» по оказанной медицинской услуге «Острый холецистит неосложненный (технологичный метод) (чистая хирургия)» (диагноз K80.0), выставленной медицинской организацией к оплате. Экспертом качества медицинской помощи выявлены коды нарушений (дефектов) 3.2.1., 3.11. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному Приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года № 231н.
Согласно заключению по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи № 63976-672374 от 21 октября 2024 года, составленного МГФОМС, экспертом качества медицинской помощи выявлены коды нарушений (дефектов) 3.11., 3.4.;
- № S72832D00105187 от 16 июля 2024 года в отношении ГБУЗ «ГП № 209 ДЗМ» за период с 04 марта 2024 года по 06 марта 2024 года по оказанной медицинской услуге, содержащиеся в счете на оплату (диагноз U07.1, COVID-19). Экспертом качества медицинской помощи выявлен код нарушения (дефекта) 3.11.
Согласно заключению по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи № 63912-671924 от 24 октября 2024 года, составленного МГФОМС, экспертом качества медицинской помощи также выявлен код нарушения (дефекта) 3.11.;
- № S74708D01093900 от 16 июля 2024 года в отношении СС и НПМ им. А.С. Пучкова за период 07.03.2024 по оказанной медицинской услуге (диагноз R55), предъявленной медицинской организацией к оплате. Экспертом качества медицинской помощи дефекты (нарушения) не выявлены.
Впоследствии ФИО1 обращалась в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с заявлениями о проведении повторных контрольно-экспертных мероприятий, в частности, о проведении мультидисциплинарной медицинской экспертизы, однако ей было отказано.
В силу норм ч. 1 ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок контроля), который, согласно п. 1 Порядка контроля, определяет среди прочего правила и процедуру проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
В соответствии с ч. 2 ст. 40 Закона об ОМС, п. 7 Порядка контроля контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Согласно ч. 1, ч. 3 ст. 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ч. 6 ст. 40 Закона об ОМС, п. 27 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
В силу ч. 7 ст. 40 Закона об ОМС экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
Согласно п. 30 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи проводится несколькими экспертами качества медицинской помощи разных специальностей и (или) на разных этапах оказания медицинской помощи в случаях, предусмотренных пунктом 37 Порядка контроля (мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи).
Исходя из пп. 1, пп. 2 п. 35 Порядка контроля внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае:
- получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации;
- летального исхода, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда.
Согласно пп. 1, пп. 2 п. 37 Порядка контроля мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:
- получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;
- летальные исходы при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях.
Согласно ч. 9 ст. 40 Закона об ОМС результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС, Федеральный фонд).
В соответствии с п. 43 Порядка контроля по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом.
На основании экспертного заключения (протокола) страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом составляется заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Приказом ФФОМС от 19 сентября 2022 года № 120н установлены формы заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.
Согласно Приложению № 3 к Приказу ФФОМС от 19 сентября 2022 года № 120н окончательный клинический диагноз, даты начала и окончания оказания медицинской помощи, ее стоимость указываются в заключении по результатам экспертизы качества медицинской помощи согласно данным, содержащимся в счете на оплату медицинской помощи.
Судом установлено, что окончательный клинический диагноз, даты начала и окончания оказания медицинской помощи, ее стоимость, указанные в заключениях по результатам экспертизы качества медицинской помощи, составленных ответчиком, соответствуют данным, содержащимся в счете на оплату медицинской помощи.
При этом довод Истца о том, что мультидисциплинарная медицинская экспертиза должна быть проведена на основании пп. 2 п. 37 Порядка контроля (летальные исходы при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях), основан на неверном толковании правовых норм, поскольку летальный исход ФИО2 наступил вне периода оказания медицинской помощи – дома, что подтверждается медицинским свидетельством о смерти № 45 224025615 от 09 марта 2024 года.
Пунктом 4.6 Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 28.12.2023 № 2691-ПП, установлено, что в рамках Территориальной программы ОМС проводятся патолого-анатомические вскрытия (посмертные патолого-анатомические исследования внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов) в патолого-анатомических отделениях медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии, в случае смерти застрахованного лица по ОМС при получении им медицинской помощи в стационарных условиях (результат госпитализации) по поводу заболеваний и (или) состояний, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, в указанных медицинских организациях.
Таким образом, экспертиза качества аутопсии (вскрытия) не могла быть проведена Ответчиком, поскольку смерть застрахованного лица наступила вне периода оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, не подлежала оплате на основании договора, заключенного между ответчиком и медицинской организацией и, как следствие, не подлежала проверке страховой медицинской организацией.
В счете за оказанные медицинские услуги по территориальной программе ОМС застрахованному лицу ФИО2 услуга «Аутопсия (вскрытие)» не содержится.
В силу пп. 3 п. 49 Прядка контроля реэкспертиза проводится территориальным фондом ОМС в случае поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.
Согласно ч. 1 ст. 42 Закона об ОМС, п. 82 Порядка контроля Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
В соответствии с ч. 3 ст. 42 Закона об ОМС, п. 83 Порядка контроля территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Согласно ч. 5 ст. 42, п. 85 Порядка контроля при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Иные основания для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи законодательством об обязательном медицинском страховании не предусмотрены. Проведением МГФОМС реэкспертиз по рассматриваемым случаям оказания медицинской помощи ФИО2 было реализовано права истца на проверку заключений по результатам экспертиз качества медицинской помощи, проведенных ответчиком. Правовые нормы, регулирующие порядок проведения котнрольно-экспертных мероприятий страховой медицинской организацией, носят императивный характер, иной порядок проведения экспертиз законодательством об обязательном медицинском страховании, вопреки позиции истца о том, что законодательство не содержит запретов на проведение страховой медицинской организацией повторной экспертизы качества медицинской помощи, не предусмотрен.
Предусмотренный п. 71.1, п. 71.2 Порядка контроля процесс оспаривания заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи не включает в себя повторную экспертизу (реэкспертизу), проводимую страховой компанией.
Согласно ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
В соответствии с п. 12 Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» (далее – ПП ВС № 33) обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).
Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Согласно п. 18 ПП ВС № 33 наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда повлекло наступление негативных последствий в виде физических или нравственных страданий потерпевшего.
По общему правилу ч. 1 ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ) каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.
Истцом не доказан факт нарушения её личных неимущественных прав, не доказано причинение ей нравственных страданий, не доказаны неправомерные действия, противоправное поведение ответчика и наступление негативных последствий.
При таких обстоятельствах суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований об обязании провести экспертизу, взыскании компенсации морального вреда.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Исковые требования ФИО1 к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» об обязании провести экспертизу, взыскании компенсации морального вреда оставить без удовлетворения.
Решение может быть обжаловано в апелляционную инстанцию Московского городского суда в течение одного месяца путем подачи апелляционной жалобы через Мещанский районный суд города Москвы.
Мотивированное решение изготовлено 08 июля 2025 года.
Судья А.Д. Городилов