Решение по делу № 2-108/2024 от 21.04.2025 - об отмене решения финансового уполномоченного.

Гражданское дело №2-23/2025

68RS0001-01-2023-001885-78

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

«21» апреля 2025г. г. Тамбов

Октябрьский районный суд г. Тамбова в составе:

судьи Мальцевой О.Н.,

при секретаре Рудакове А.В.,

при участии представителя истцов ФИО1 и ФИО2 по доверенности ФИО3

при отсутствии истца ФИО2, истца ФИО1, от имени которой действует ФИО4, ответчика-заявителя ПАО «Группа Ренессанс Страхование», заинтересованного лица АНО «Служба обеспечения деятельности финансового уполномоченного», третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, ООО «Филье Проперти», Территориального фонда обязательного медицинского страхования, ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница им. В.Д. Бабенко»

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело

по иску ФИО2, ФИО1, от имени которой действует ФИО4, к ПАО «Группа Ренессанс Страхование» о взыскании страхового возмещения, штрафа

по заявлению ПАО «Группа Ренессанс Страхование» об отмене решения финансового уполномоченного,

УСТАНОВИЛ:

ФИО5 обратилась с иском в суд к АО «Группа Ренессанс Страхование», в обоснование указав, что 25 января 2021г. между истцом и ответчиком был заключен договор страхования № №. В соответствии с указанным договором строк страхования установлен с 00:00 1 января 2022г. до 24 часов 31 мая 2022г. Одним из застрахованных рисков по договору является установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний/операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций». Страховая сумма по данному страховому риску установлена договором в размере 300 000 руб. Застрахованным лицом является ФИО5 Как следует из выписного эпикриза из истории болезни № ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница им.В.Д.Бабенко», из заключения МРТ, а также протокола прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала истице был поставлен диагноз-<данные изъяты>. Дата поступления 21 апреля 2022г., дата выписки 26 апреля 2022г.

30 мая 2022г. ФИО5 обратилась к ответчику с заявлением на получение страховой выплаты. 31 мая 2022г. ей было отказано в осуществлении страховой выплаты. В качестве основания для отказа указано, что анализ представленной документации, включая сведения о давности проявления заболевания (январь 2022г.), подтвержденного 28 апреля 2022г., а также его стадии, позволяет обоснованно расценивать рассматриваемое состояние как возникшее до начала периода страхования. Не согласившись с решением страховой компании ФИО5 обратилась к финансовому уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО6. Решением финансового уполномоченного от 2 марта 2023г. № У-23-8668/5010-008 в пользу ФИО5 взыскано страховое возмещение в размере 75 000 руб. Полагая, что размер страховой выплаты должен быть в размере не 25%, а 100% ФИО5 обратилась с иском в суд.

В ходе рассмотрения дела ФИО5 умерла ДД.ММ.ГГГГг.

Определением Октябрьского районного суда г.Тамбова от 20 февраля 2024г. произведена замена ФИО5 на правопреемников ФИО2, ФИО1

После уточнения исковых требований в окончательной редакции от 1 апреля 2025г. ФИО7 просят взыскать в их пользу сумму страховой выплаты в размере 300 000 руб. а также штраф в размере 50 % от взысканной суммы.

ПАО «Группа Ренессанс Страхование» обратилось в суд с заявлением об отмене решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг ФИО6 №У-23-8668/5010-008 от 02.03.2023 г., указав в обоснование, что указанным решением с ПАО «Группа Ренессанс Страхование» в пользу ФИО5 было взыскано страховое возмещение в размере 75 000 рублей.

Как указывает Финансовый уполномоченный в своем решении из сведений и документов, предоставленных в материалы Обращения, следует, что Заявителю был установлен следующий диагноз: «<данные изъяты>», что подтверждается Протоколом решения врачебной подкомиссии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Блохина»

27.05.2022 Заявитель обратился в ПАО «Группа Ренессанс Страхование» с заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая по риску «Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний / операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций», в котором просил осуществить страховую выплату в соответствии с условиями Договора страхования.

Согласно пункту Ж.1 Правил страхования страховым риском по страхованию на случай временной или стойкой нетрудоспособности в результате критического заболевания ил серьезной операции является временная или стойкая нетрудоспособность застрахованного, наступившая в результате установления застрахованному заключительного диагноза одного из заболеваний или перенесение застрахованным одной из хирургических операций, перечисленных в «Списке критических заболеваний и серьезных операций».

Письмом от 31.05.2022 № 1011 ПАО «Группа Ренессанс Страхование» уведомило Заявителя об отказе в осуществлении страховой выплаты в связи с тем, что заболевание возникло до начала периода действия страхования в отношении Заявителя.

Из материалов Обращения следует, что Заявитель является застрахованным лицом по Договору коллективного страхования на период действия с 01.01.2022 по 31.05.2022.

Известно, что Заявитель с находился на стационарном лечении с 21.04.2022 по 26.04.2022 с Диагнозом «<данные изъяты>», 22.04.2022 была проведена операция «<данные изъяты>» (Выписной эпикриз из ИБ); операционный материал был направлен на прижизненное патолого-анатомическое исследование, по результатам которого 28.04.2022 была выявлена микроскопическая картина <данные изъяты> («Микроскопическое описание: <данные изъяты>») и был выставлен гистологический диагноз «<данные изъяты>» (Протокол патологоанатомического исследования от 28.04.2022); в период стационарного лечения Заявитель был временно нетрудоспособен («Л/н с 21.04.2022 по 27.04.2022 открыт: явка к хирургу по месту жит-ва 27.04.2022» - Выписной эпикриз из ИБ).

Возникновение клинических проявлений вышеуказанного заболевания (по данным анамнеза - Выписной эпикриз из ИБ) - во второй половине января 2022 (что входит в срок страхования - с 01.01.2022 до 31.05.2022).

С учетом вышеизложенного, при исследовании представленных документов экспертом не выявлено обстоятельств и причин заявленного события, которые согласно пункту 2.6 Договора страхования, пункту 4.3 - 4.4 Правил страхования, списку критических заболеваний и серьезных операций могут исключать данное событие из числа страховых случаев.

Страховая сумма по вышеуказанному риску определена в Страховом сертификате и соответствует 300 000 рублей 00 копеек.

Обоснованный итоговый размер страховой выплаты (в процентах от Страховой суммы) по событию «Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний / операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций», в случае признания его Страховым случаем, составляет 25% от страховой суммы.

Соответственно, у ПАО «Группа Ренессанс Страхование» возникло обязательство по осуществлению страховой выплаты Заявителю в размере 75 000 рублей, исходя из следующего расчета: 300 000 рублей 00 копеек * 25%. Таким образом, требование Заявителя о взыскании с ПАО «Группа Ренессанс Страхование» страховой выплаты подлежит удовлетворению в размере 75 000 рублей.

Однако ПАО «Группа Ренессанс Страхование» не согласно с принятым решением по тем основаниям, что договором страхования AS-017470/2021 от 25.01.2021 между Страховщиком и ООО «ФИЛЬЕ ПРОПЕРТИ» (далее - Договор), заключенным в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней Страховщика (далее - Правила), предусмотрено страхование на случай временной или стойкой нетрудоспособности в результате критических заболеваний и серьезных операций.

Данный вариант страхования действует, в отношении Заявителя с 01.02.2022.

Размеры и условия страховых выплат по данному риску, определяются согласно Приложению №4 («Список критических заболеваний и серьезных операций») к Договору.

Положениями указанного Приложения, для рассматриваемого вида заболеваний, помимо прочего, предусмотрено: «Страховым случаем признаются заболевания, возникшие в течение срока действия Договора».

Соблюдение данного критерия, среди прочих, является неотъемлемым условием для определения характера события как страхового.

С учетом документально подтвержденных сведений о давности возникновения проявлений заболевания (подтвержденного 28.04.2022), а также установленной его стадии, рассматриваемое состояние не может быть квалифицировано как возникшее после начала периода страхования.

Принимая во внимание, изложенное, заявитель считает, что не имеет правовых оснований для признания заявленного события страховым случаем и выплаты страхового возмещения.

Дополнительно, сообщаем, что согласно условиям страхования, изложенным в Приложении №4, для заболеваний установленного морфологического характера, оговаривается:

В случае диагностирования следующих патологических состояний страховая выплата составляет 25% страховой суммы по риску:

- Базальноклеточная карцинома и плоскоклеточная карцинома, с учётом данного положения, заявляемое требование о сумме выплаты также не является обоснованным.

В связи с тем, что в экспертном заключении ООО «Ф1 Ассистанс» проведенного по инициативе Финансового уполномоченного не учтены отдельные обстоятельства рассматриваемого ДТП, и не рассмотрены в отдельности каждое заявленное повреждение и не даны мотивированные выводы по каждому из повреждений, ПАО «Группа Ренессанс Страхование» считает выводы эксперта необоснованными и противоречащими фактическим обстоятельствам ДТП.

В связи с вышеизложенным, ПАО «Группа Ренессанс Страхование» считает решение финансового уполномоченного № У-23-8668/5010-008 от 02.03.2023 необоснованным и подлежащим отмене, так как, решение финансового уполномоченного основано на экспертном исследовании, которое не имеет обоснованных выводов, что может привести к искажению реальных обстоятельств рассматриваемого страхового случая. Получение каких-либо денежных средств Заявителем при отсутствии наступления страхового события, в соответствии со ст. 1102 ГК РФ будет расцениваться как неосновательное обогащение, вследствие чего у Страховщика возникает обстоятельство по его возврату.

Определением Октябрьского районного суда г.Тамбова от 2 сентября 2024г. гражданские дела по иску ФИО2 и ФИО1 к ПАО «Группа Ренессанс Страхование» о взыскании страхового возмещения и по заявлению ПАО «Группа Ренессанс Страхование» к АНО «Служба» обеспечения деятельности финансового уполномоченного» об отмене решения финансового уполномоченного ФИО6 № У-23-8668/5010-008 от 2 марта 2023 года были объединены в одно производство для совместного рассмотрения.

Представитель истцов ФИО1 и ФИО2 по доверенности ФИО3 в судебном заседании поддержал исковые требования в полном объеме.

Истец ФИО2, истец ФИО1, от имени которой действует ФИО4, ответчик-заявитель ПАО «Группа Ренессанс Страхование», заинтересованное лицо АНО «Служба обеспечения деятельности финансового уполномоченного», третьи лица, не заявляющие самостоятельные требования относительно предмета спора, ООО «Филье Проперти», Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница им. В.Д. Бабенко» в судебное заседание не явились, о дате, месте и времени его проведения извещены надлежащим образом, причины неявки суду не известны.

Суд, выслушав участвующее в деле лицо, изучив материалы дела, приходит к следующему.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключён договор.

Согласно пункту 2 статьи 942 Гражданского кодекса Российской Федерации при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице, о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая), о размере страховой суммы и о сроке действия договора.

Пунктом 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее - Закон об организации страхового дела) установлено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Таким образом, право застрахованного лица на получение страховой суммы, которому корреспондирует обязанность страховщика произвести страховую выплату, возникает при наступлении страхового случая, предусмотренного договором страхования (в том числе договором личного страхования).

В соответствии с пунктом 3 статьи 3 Закона об организации страхового дела добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления.

Согласно пункту 2 статьи 940 Гражданского кодекса Российской Федерации договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.

В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов.

Из пункта 1 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утверждённых страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (пункт 2).

При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил (пункт 3).

Из приведенных норм права следует, что условия страхования определяются на основании соглашения между страховщиком и страхователем при заключении договора и могут содержаться как в тексте самого договора страхования, так и в правилах страхования, страховом полисе, сертификате, свидетельстве.

Судом установлено, что 25 января 2021 г. между ООО «ФИЛЬЕ ПРОПЕРТИ» и АО «Страховая компания «Ренессанс здоровье» заключен Договор добровольного страхования от несчастных случаев и болезней № AS-017470/2021 (далее - Договор коллективного страхования).

Договор коллективного страхования заключен в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней от 17.10.2014 (далее - Правила страхования).При заключении, исполнении и расторжении договора стороны пользуются правами и исполняют обязанности, предусмотренные Правилами и договором. При этом положения Правил применяются постольку, поскольку они не противоречат договору.

Условиями Договора страхования № AS-017470/2021 от 25 января 2021г. предусмотрен, в том числе, следующий страховой риск (часть II Правил п.Ж.6 б): страхование на случай временной или стойкой нетрудоспособности в результате критического заболевания или серьезной операции. Страховой риск: временная или стойкая нетрудоспособность застрахованного, наступившая в результате установления застрахованному заключительного диагноза одного из заболеваний или перенесение застрахованным одной из хирургических операция, перечисленных в Приложении № 4 к Договору. Страховая выплата при наступлении страхового случая: 100 % страховой суммы.

В случае диагностирования следующих патологических состояний страховая выплата составляет 25% страховой суммы по риску: в том числе базальноклеточная карцинома и плоскоклеточная карцинома.

Согласно приложению № 4 к договору страхования в списке критических заболеваний значится рак. При этом указано, что в случае диагностирования следующих патологических состояний страховая выплата составляет 25% страховой суммы по риску: в том числе базальноклеточная карцинома и плоскоклеточная карцинома.

Согласно Правилам страхования от несчастных случаев и болезней от 17.10.2014 страховым риском по данному варианту страхования является, в том числе, временная или стойкая нетрудоспособность застрахованного, наступившая в результате установления застрахованному заключительного диагноза одного из заболеваний или перенесение застрахованным одной из хирургических операций, перечисленных в «Списке критических заболеваний и серьезных операций» (Приложение №4,№4а к Правилам). При заключении договора стороны могут прийти с соглашению, что страховыми рисками являются критически заболевания или серьезные операции, указанные в приложении № 4 и Приложении № 4а, либо только критические заболевания или серьезные операции. Указанные в приложении № 4.

Судом установлено, что на основании соглашения от 14 мая 2021г. АО страховая компания «Ренессанс Здоровье» передало обязательства по договору страхования № AS-017470/2021 от 25 января 2021г. АО «Группа Ренессанс Страхование» (в настоящее время ПАО «Группа Ренессанс Страхование).

Дополнительным соглашением от 3 февраля 2022г. к договору № AS-017470/2021 от 25 января 2021г. ФИО5 была включена в список застрахованных лиц по Договору коллективного страхования, в связи с чем ей был выдан страховой сертификат, срок страхования определен на период действия с 01.01.2022 г. по 31.05.2022 г., страховые риски по дополнительному соглашению следующие:

- п.А1б)- Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая, размер страховой суммы 200 000 руб.;

- п.Г1а)-Постоянная утрата трудоспособности в результате несчастного случая, размер страховой суммы 300 000 руб.;

-п.Д.1.а)- смерть в результате несчастного случая, размер страховой суммы 600 000 руб.;

-п.Д.1.б)- смерть в результате болезни, размер страховой суммы 600 000 руб.;

- п.Ж.6.б) –временная или стойкая нетрудоспособность в результате критического заболевания или серьезной операции, размер страховой суммы 300 000 руб.

В выданном ФИО5 страховом сертификате указаны следующие страховые риски и страховые суммы:

-Травма в результате несчастного случая, произошедшая в течение срока страхования, страховая сумма 200 000 руб.;

-Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний/операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций», страховая сумма 300 000 руб.;

- Инвалидность I, II или III группы в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования», страховая сумма 300 000 руб.;

-Смерть в результате болезни в течение срока страхования, страховая сумма 600 000 руб.;

-Смерть в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования, страховая сумма 600 000 руб.

Таким образом, страховой риск, который указан в Договоре страхования № AS-017470/2021 от 25 января 2021г. и Правилах страхования от несчастных случаев и болезней от 17.10.2014 отличатся от страхового риска, который указан в страховом сертификате:

- в договоре страхования № AS-017470/2021 от 25 января 2021г.: временная или стойкая нетрудоспособность застрахованного, наступившая в результате установления застрахованному заключительного диагноза одного из заболеваний или перенесение застрахованным одной из хирургических операция, перечисленных в Приложении № 4 к Договору. Страховая выплата при наступлении страхового случая: 100 % страховой суммы.

- в Правилах страхования от несчастных случаев и болезней от 17.10.2014: временная или стойкая нетрудоспособность застрахованного, наступившая в результате установления застрахованному заключительного диагноза одного из заболеваний или перенесение застрахованным одной из хирургических операций, перечисленных в «Списке критических заболеваний и серьезных операций» (Приложение №4,№4а к Правилам);

- в страховой сертификате: установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний/операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций».

Проанализировав договор страхования, Правила страхования и страховой сертификат, учитывая, что договором страхования не предусмотрена выдача застрахованным лицам страховых сертификатов, суд приходит к выводу, что представленный ФИО5 сертификат не может рассматриваться как отдельно заключенный договор страхования и в полной мере должен соответствовать ему, в связи с чем, должны приниматься во внимание страховые риски, которые страховщик и страхователь определили в договоре страхования № AS-017470/2021 от 25 января 2021г., под которым имеются подписи обеих сторон.

27.05.2022 г. ФИО5 обратилась в ПАО «Группа Ренессанс Страхование» с заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая по риску «Критические заболевания застрахованного».

Письмом от 31.05.2022 № 1011 ПАО «Группа Ренессанс Страхование» уведомило об отказе в осуществлении страховой выплаты в связи с тем, что заболевание возникло до начала периода действия страхования в отношении Заявителя.

29.09.2022 г. ФИО5 обратилась в ПАО «Группа Ренессанс Страхование» с претензией, в которой требовала признать заявленное событие страховым случаем и осуществить страховую выплату в соответствии с условиями Договора страхования.

Письмом от 06.10.2022 № 1881 ПАО «Группа Ренессанс Страхование» уведомило Заявителя об отказе в осуществлении страховой выплаты в соответствии с условиями Договора страхования, в связи с чем 27.01.2023 г. ФИО5 обратилась в службу финансового уполномоченного с требованием о взыскании страхового возмещения.

Решением финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной корпорации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов по правам потребителей финансовых услуг ФИО6 №У-23-8668/5010-008 от 02.03.2023 г. в пользу ФИО5 было взыскано страховое возмещение в размере 75 000 рублей.

Для решения вопросов, связанных с рассмотрением Обращения потребителя финансовых услуг, в данном случае ФИО5, Финансовым уполномоченным организовано исследование документов медицинских и иных организаций в ООО «Ф1 Ассистанс» по следующим вопросам:

- содержат ли представленные документы достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов, поставленных перед экспертом?;

- факты наступления каких событий, предусмотренных условиями страхования и связанных с причинением вреда здоровью, заболеванием или со смертью застрахованного лица, подтверждаются представленными документами (при допущении о том, что лицо, в связи с вредом здоровью или в связи со смертью которого возник спор между потребителем и страховой организацией, является лицом, застрахованным по договору без каких-либо ограничений)?;

- каковы причины и обстоятельства указанных реализовавшихся событий и имеются ли среди них такие, которые согласно условиям страхования, могут исключать данные события из числа страховых случаев?;

- предусмотрены ли условиями страхования ограничения в страховании и (или) в страховом покрытии в отношении лица, в связи с вредом здоровью заболеванием или в связи со смертью которого возник спор между потребителем и финансовой организацией?;

- какими положениями условий страхования определен порядок расчета обоснованного итогового размера страховой выплаты (в процентах (%) и (или) в валюте договора страхования) по каждому из событий, указанных в пункте 2, в случае признания их страховыми случаями.

Согласно выводам Экспертного заключения ООО «Ф1 Ассистанс» от 20.02.2023 № У-23-8668/3020-005, представленные документы содержат достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов, поставленных перед экспертом.

Согласно страхового сертификата ФИО5 является застрахованным лицом по Договору страхования № AS-017470/2021 от 25.01.2021 г. на период действия с 01.01.2022 по 31.05.2022 (общий срок страхования согласно п. 4.2 Договора страхования- с 01.02.2021 г. по 31.05.2022 г.).

Формулировки страхового риска в Договоре страхования и Правилах страхования различаются: согласно Страховому сертификату застрахованным риском является «Установление в течение срока страхования заключительного диагноза одного из критических заболеваний / операций согласно «Списку критических заболеваний и серьезных хирургических операций»; согласно пункту 2.2 Договора коллективного страхования и пункту Ж-1 части II Правил страхования страховым риском является «Временная или стойкая нетрудоспособность застрахованного, наступившая в результате установления застрахованному заключительного диагноза одного из заболеваний или перенесение застрахованным одной из хирургических операций, перечисленных в Приложении № к Договору («Список критических заболеваний и серьезных операций»).

В Списке критических заболеваний и серьезных операций дано определение критического заболевания «<данные изъяты>» (№): «Заболевание, проявляющееся в развитии одной или более опухолей, гистологически квалифицируемых как злокачественные с бесконтрольным ростом, способностью к метастазированию и инвазии в нормальную ткань»; «Диагноз должен быть подтвержден гистологически, а также специалистом». При этом, «Страховым случаем признаются заболевания, отвечающие вышеуказанным характеристикам и возникшие в течение срока действия договора».

Согласно представленным медицинским документам следует, что Заявитель находился на стационарном лечении в период времени с 21.04.2022 по 26.04.2022 с диагнозом «<данные изъяты>», при этом согласно анамнезу заболевания «Считает себя больной 3 месяца» (Выписной эпикриз из ИБ) - то есть примерно со второй половины января 2022 года.

В вышеуказанный период стационарного лечения 22.04.2022 Заявителю была проведена операция «<данные изъяты>» (Выписной эпикриз из ИБ); операционный материал был направлен на прижизненное патолого-анатомическое исследование, по результатам которого 28.04.2022 была выявлена микроскопическая картина <данные изъяты> («Микроскопическое описание: <данные изъяты> (во всех фрагментах)» и был выставлен гистологический диагноз «<данные изъяты>» (Протокол патологоанатомического исследования от 28.04.2022).

18.05.2022 врачебной подкомиссией диагноз «<данные изъяты>» был подтвержден («<данные изъяты>) (Протокол решения врачебной подкомиссии от 18.05.2022).

Распространенность роста злокачественной опухоли была уточнена при проведении инструментальных обследований. Также имеются данные о временной нетрудоспособности Заявителя, начавшемся в период стационарного лечения («л/н с 21.04.2022 по 27.04.2022 открыт: явка к хирургу по месту жительства 27.04.2022 г.»- выписной эпикриз из ИБ), в результате которого заявителю было впервые диагностировано <данные изъяты>.

Учитывая вышеизложенное, для признания события страховым случаем необходимо выполнение следующих условий (указанных в Страховом сертификате, Договоре страхования и Правилах страхования):

диагноз критического заболевания должен соответствовать одному из перечисленных в Приложении №4 к Договору страхования («Список критических заболеваний и серьезных операций»);

диагноз критического заболевания должен быть установлен застрахованному лицу в течение срока страхования;

в результате установления диагноза критического заболевания должна наступить временная или стойкая нетрудоспособность Застрахованного лица.

В случае установления диагноза «Рак» также необходимо выполнение дополнительных условий (указанных в Списке критических заболеваний и серьезных операций);

заболевание должно проявляться в развитии одной или более опухолей, гистологически квалифицируемых как злокачественные с бесконтрольным ростом, способностью к метастазированию и инвазии в нормальную ткань;

диагноз должен быть подтвержден гистологически, а также специалистом;

заболевание должно возникнуть в течение срока действия Договора страхования.

Согласно данным представленных медицинских документов установленный Заявителю диагноз:

содержится в Списке критических заболеваний и серьезных операции -№1 «<данные изъяты>»;

впервые установлен в течение срока страхования (с 01.01.2022 г по 31.05.2022 г.), а именно 28.04.2022 при проведении гистологического исследования операционного материала;

привел к наступлению временной нетрудоспособности застрахованного лица (в период стационарного лечения, во время которого Заявителю была проведена операция «Полипэктомия из анального канала», результатам которой при гистологическом исследовании операционного материала был впервые выставлен диагноз <данные изъяты>, был открыт листок нетрудоспособности с 21.04.2022);

<данные изъяты> у Заявителя проявилось наличием <данные изъяты> («<данные изъяты>» - Выписной эпикриз из ИБ), гистологически квалифицированной как <данные изъяты> (гистологический диагноз «<данные изъяты>» - Протокол патологоанатомического исследования от 28.04.2022), способная к <данные изъяты> (<данные изъяты>) - Протокол ПЭТ/КТ от 19.05.2022) и инвазии в нормальную ткань («<данные изъяты>» - Протокол МРТ от 11.05.2022);

подтвержден гистологически (Протокол патолого-анатомического исследования от 28.04.2022) и специалистом (Протокол решения врачебной подкомиссии от 18.05.2022);

по данным анамнеза заболевание начало проявляться за 3 месяца до госпитализации застрахованного лица в ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница им. В.Д. Бабенко» 21.04.2022 (Выписной эпикриз из ИБ) - то есть примерно во второй половине января 2022, что входит в срок страхования (с 01.01.2022 до 31.05.2022).

Финансовым уполномоченным итоговый размер страховой выплаты (в процентах от Страховой суммы) определен в сумме 75000 руб. (300000 руб. х25%).

Для определения давности возникновения заболевания у ФИО5 и отнесения заболевания к числу патологических состояний, при которых назначается страховая выплата в размере 25% согласно условиям договора добровольного страхования от 25 января 2021г. № AS –017470/2021 определением суда от 28 ноября 2024г. по делу была назначена судебная экспертиза.

Согласно заключению эксперта Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро СМЭ» №2-П-ПК определить точное время возникновения <данные изъяты> заболевания у ФИО5 по имеющимся данным не представляется возможным. На дату начала срока страхования-1 января 2022г. у ФИО5 имелось <данные изъяты>. При этом ни исключить, ни обоснованно подтвердить развитие рака анального канала вследствие озлокачествления имевшегося полипа анального канала на дату начала строка страхования не представляется возможным.

В случае диагностирования следующих патологических состояний страховая выплата составляет 25 % страховой суммы по риску: базальноклеточная карционома и плоскоклеточная карционома, то есть онкологическое заболевание, выявленное и морфологически подтвержденное у ФИО5 в период страхования от 1 января 2022г.

Учитывая установленные по делу обстоятельства, принимая во внимание выводы, которые изложены в экспертном заключении ООО «Ф1 Ассистанс» от 20.02.2023 № У-23-8668/3020-005, в также в заключении эксперта Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро СМЭ» №2-П-ПК, учитывая, что установленный ФИО5 диагноз содержится в Списке критических заболеваний и серьезных операции, являющимся приложением к договору страхования, впервые установлен в течение срока страхования (с 01.01.2022 г по 31.05.2022 г.), а именно 28.04.2022 при проведении гистологического исследования операционного материала и доказательств обратного стороной ответчика не представлено, возникшее заболевание привело к наступлению временной нетрудоспособности у ФИО5, <данные изъяты> <данные изъяты> и было гистологически подтверждено, суд приходит к выводу, что возникшее событие относится к следующему страховому риску, предусмотренному договором страхования № AS-017470/2021 от 25 января 2021г.: п.Ж.6 б)- временная или стойкая нетрудоспособность застрахованного, наступившая в результате установления застрахованному заключительного диагноза одного из заболеваний или перенесение застрахованным одной из хирургических операция, перечисленных в Приложении № 4 к Договору.

Согласно условиям дополнительного соглашения от 3 февраля 2022г. к договору № AS-017470/2021 от 25 января 2021г. страховая сумма по риску п.Ж.6.б) для ФИО5 составляет 300 000 руб.

Согласно условиям Договора страхования № AS-017470/2021 от 25 января 2021г. и приложению № 4 к договору страхования в случае диагностирования следующих патологических состояний страховая выплата составляет 25% страховой суммы по риску: в том числе базальноклеточная карцинома и плоскоклеточная карцинома.

С учетом того, что диагностированное и морфологически подтвержденное у ФИО5 <данные изъяты> заболевание относится к карциноме, о чем свидетельствуют выводы эксперта, суд приходит к выводу, что ПАО «Группа Ренессанс Страхование» возникло обязательство по осуществлению страховой выплаты Заявителю в размере 75 000 руб., исходя из следующего расчета: 300 000 рублей 00 копеек * 25%.

В связи с вышеизложенным суд, приходит к выводу, что заявление ПАО «Группа Ренессанс Страхование» об отмене решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной корпорации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО6 от 02.03.2023 г. № У-23-8668/5010-008, и исковые требования ФИО7 к ПАО «Группа Ренессанс Страхование» о довзыскании страхового возмещения следует оставить без удовлетворения.

Руководствуясь ст.ст.194- 199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО2 (паспорт №), ФИО1 (свидетельство о рождении №, выданное Управлением ЗАГС администрации г.Тамбова), от имени которой действует ФИО4, к ПАО «Группа Ренессанс Страхование» (ИНН <***>) о взыскании страхового возмещения, штрафа отказать.

Заявление ПАО «Группа Ренессанс Страхование» (ИНН <***>) об отмене решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной корпорации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО6 от 02.03.2023 г. № У-23-8668/5010-008 оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в Тамбовский областной суд через Октябрьский районный суд г.Тамбова в течение месяца со дня составления мотивированного решения суда.

Мотивированное решение суда изготовлено 7 мая 2025г.

Судья: О.Н.Мальцева