Решение по делу № 02-0219/2024 от 14.01.2025

УИД 77RS0029-02-2023-0074880-5937

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

24 октября 2024 года адрес

Тушинский районный суд адрес

в составе председательствующего судьи Уткиной О.В.,

при секретаре фио,

с участием помощника прокурора фио,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-219/24 по иску ФИО1 к Федеральному государственному бюджетному учреждению национальный медицинский исследовательский центр «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения РФ о защите прав потребителей,

установил:

ФИО1 обратилась в суд с иском к Федеральному государственному бюджетному учреждению национальный медицинский исследователький центр «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челестно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения РФ о взыскании денежных средств в размере сумма, процентов за пользование чужими денежными средствами с момента получения ответчиком претензии, штрафа в размере 50% от присужденной денежной суммы, компенсации морального вреда в размере сумма, ссылаясь на то, что в 2017 г. она обратилась к ответчику по вопросу имплантации и протезирования зубов. Имплантация была выполнена доктором фио, протезировал доктор фио Однако услуги были оказаны некачественно, на претензии истца о некачественно оказанной ей услуге и возврате денежных средств был дан отказ, в связи с чем она была вынуждена обратиться с настоящим иском в суд за защитой своих нарушенных прав.

Истец и ее представитель в судебном заседании заявленные требования поддержали в полном объеме.

Представитель ответчика по доверенности фио в судебном заседании против требований возражала в полном объеме, представлен письменный отзыв.

Территориальный отдел Управления Роспотребнадзора в адрес в судебное заседание не явилось, извещено.

Суд, выслушав явившихся лиц, исследовав письменные материалы дела, заслушав мнение специалиста фио, заключение прокурора, полагавшего исковые требования подлежащими частичному удовлетворению, оценив доказательства в их совокупности. Приходит к следующему.

Согласно п.п. 1, 2, 5 ст. 4 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услуги), качество которого соответствует договору. При отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услуги), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодным для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется. Если законом или в установленном ими порядке предусмотрены обязательные требования к товару (работе, услуге), продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услуги), соответствующие этим требованиям.

Положения п.21 ст.2 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации содержат понятие качества медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с п. 28 Постановления Пленума ВС РФ от 28.06.2012 г №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» разъяснено, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства лежит на исполнителе.

Как установлено в судебном заседании, 31.08.2017 г. между исполнителем - ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России и заказчиком - ФИО1 был заключен договор возмездного оказания медицинских услуг.

Согласно п.1.1. договора исполнитель обязался оказать заказчику платные медицинские услуги в условиях поликлиники согласно перечню видов медицинской деятельности, осуществление которых разрешено исполнителю лицензией на осуществление медицинской деятельности, с использованием материалов, технических средств и методик, зарегистрированных в установленном порядке.

Как следует из материалов дела и не оспорено сторонами, 05.09.2017 г. истец обратилась к ответчику, на консультации у врача жаловалась на частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти, затрудненное пережевывание пищи, эстетический дефект. Зубы на нижней челюсти удалены около 5 лет назад, вследствие осложненного кариеса.

При осмотре врачом-стоматологом-хирургом фио был отмечен дефект зубного ряд на верхней и нижней челюсти в проекции зубов 1.5, 1.6, 1.7, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.5, 2.6, 2.7, 3.5, 3.6, 3.7, 4.5, 4.6, 4.7. Врачом диагностировано частичная вторичная адентия (К08.1), атрофия костной ткани (K08.2), хронический пародонтит (K05.3), в проекции зубов 1.3, 1.4 отмечается атрофия костной ткани более ½ высоты коронки.

Истцу были предложены альтернативные варианты лечения, она была ознакомлена с возможными осложнениями, сроками и стоимостью лечения под роспись.

Истцу был назначен следующий план лечения: консультация врача стоматолога-ортопеда и врача стоматолога-терапевта; изготовление хирургического шаблона на верхнюю челюсть; удаление зубов 1.3, 1.4, зубов 1.4-1.6, 2.4-2.6; проведение операции открытого двустороннего синус-лифтинга в проекции; проведение операции внутрикостной дентальной имплантации в проекции зубов 1.6, 1.4, 1.2, 2.2, 2.4, 2.6, 3.5, 3.7, 4.7, 4.5 с использованием 10-и имплантатов системы Astra Tech (в зависимости от клинической ситуации во время проведения операции, план операции, размер, область установки и количество дентальных имплантатов, количество и фирма производитель костно-пластических материалов может меняться); проведение второго этапа имплантации - установка 10 формирователей десны в проекции зубов 1.6, 1.4, 1.2, 2.2, 2.4, 2.6, 3.5, 3.7, 4.7, 4.5 (срок проведения второго этапа дентальной имплантации - ориентировочно через 6 месяцев после постановки дентальных имплантатов в зависимости от клинических и рентгенологических результатов операции).

17.10.2017 г. по выбору истца ответчиком оказаны медицинские услуги - двусторонний синус-лифтинг на верхней челюсти с одномоментальной внутрикостной имплантацией.

Жалобы в послеоперационном периоде отсутствовали, обратного материалы медицинской документации не содержат.

12.02.2018 г. истец обратилась к ответчику с жалобами на отсутствии зубов на нижней челюсти и затруднительное пережевывание пищи. Врачом было отмечен дефект зубного ряда в области отсутствующих зубов 3.5, 3.6, 3.7, 4.5, 4.6, 4.7 и поставлен диагноз: частичная вторичная адентия (К08.1) (том 1, л.д.60).

Согласно данным проведенного КТ: объем костной ткани в области отсутствующих зубов 4.5, 4.7, 3.5, 3.7 позволяет планировать операцию внутрикостной имплантации.

12.02.2018 г. - проведена операция дентальной имплантации в области нижней челюсти, в области отсутствующих зубов 4.5, 4.7, 3.5, 3.7.

21.02.2018 г. - выполнен 1 этап внутрикостной дентальной имплантации челюсти. Установлены имплантаты системы Astra Tech в области 3.5, 3.7, 4.5, 4.7. Установлены три заглушки и 1 формирователь десны. Даны рекомендации.

07.06.2018 г. ответчик отметил дефект зубного ряда в области зубов 3.5-3.7, 4.5-4.7, 1.3, 1.5, 1.6, 2.2, 2.4, 2.6. Ответчиком поставлен диагноз - K08.1 потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни. Ответчиком проведено лечение. Жалобы истца в послеоперационном периоде отсутствовали.

28.06.2022 г. истец обратился к ответчику для контрольного осмотра к стоматологу-ортопеду фио, с заменой пломб, обтурирующих шахты имплантатов, произведена проверка винтов.

Истцу рекомендовано проходить профессиональную гигиену раз в полгода и пользование ирригатором.

Из объяснений представителя ответчика следует, что за период с июня 2018 года по июнь 2022 г. истец не выполняла рекомендации врача и не являлась к ответчику на осмотры, не проводила гигиену полости рта, к ответчику с жалобами на оказанные стоматологические услуги за указанный период - не обращалась.

В июне 2022 г., за истечением гарантийного срока выполненных работ (гарантийный срок составляет - 1 год) впервые истец обратилась к ответчику с жалобами.

24.11.2022 г. ответчиком произведен осмотр заведующей отделением современных технологий комплексного стоматологического протезирования. Рекомендовано лечение зуба 1.2, консультация пародонтолога, хирурга-стоматолога.

Истец отказалась от предложенного лечения, подписано согласие о переносе начала лечения на 1,5 месяца (январь 2023 г.).

20.02.2023 г. ответчиком снята мостовидная конструкция, установленная ранее в области дентальных имплантатов 1.3, 1.5, 1.7.

20.02.2023 г. ответчиком проведен кюретаж в области дентального имплантата 1.3.

23.03.2023 г. истец направила в адрес ответчика претензию, в которой просила направить мотивированный ответ, медицинскую карту, исходное КТ.

31.03.2023 г. ответчик направил копию медицинской карты истца и предложил явиться на клинический осмотр полости рта для объективной оценки состояния зубочелюстной системы.

19.04.2023 г. проведен совместный осмотр истца с главным врачом поликлиники фио, зав. отделением клинической и экспериментальной имплантологии акад. ран. фио, зам. Главного врача по поликлинической работе фио, врача-стоматолога-ортопеда отделения современных технологий комплексного стоматологического протезирования фио.

Из медицинской документации следует, что в процессе осмотра комиссией было установлены следующие обстоятельства: со слов истца, обращалась в другое лечебно-профилактическое учреждение для проведения профессиональной гигиены; в январе 2023 года проведена пластика уздечки нижней губы в другом лечебно-профилактическом учреждении; в апреле 2023 г. проведена попытка снятия ортопедических конструкций в МГСМУ (документы не представлены).

Объем вмешательства: проводимого в других лечебно-профилактических учреждениях не установлен; в 2020 г. перенесен COVID-19, после которого истец проходила длительную реабилитацию; прием истцом препаратов бета-адреноблокаторов и L-тироксин, что свидетельствует о наличии гипертонической железы; болезни и патологии щитовидной аллергия на запахи, манго, пыль, цветение; 31.10.2022 г. удалена одна доля щитовидной железы; со слов истца язвенная болезнь ДПК (установлена в 2000 г.); истец проходит обследование на предмет выявления панкреатита; прием обезболивающих Кетонал, Найз раз в неделю.

При проведении осмотра, истец аггравировала реакции на проведение пальпации по переходной складке и в области дентальных имплантатов и зубов верхней челюсти, в связи с чем, объективная оценка реакции на пальпацию была весьма затруднительна.

Также комиссией было установлено: 1. В полости рта установлены формирователи на дентальных имплантатах в области отсутствующих зубов 1.7, 1.5, 1.3. (имеют формирователи без коронок). адрес дентальных имплантатов безболезненная, перкуссия безболезненная. 2. Патологической подвижности в области дентальных имплантатов не определено. 3. Зубы 1.2, 1.1 под пломбами дефектов прилегания, площадки стирания в области зубов 2.1, 1.1, рецессия у 1.2. - 3 мм и 1.1 слабо болезненная (горизонтальная и вертикальная), пальпация в области проекции верхушек корней 1.2, 1.1, 2.1 безболезненная. Зондирование 1.1, 1.2, 2.1 зубов безболезненное, реакция на холод отрицательная. 4. Зубы 1.1, 1.2, 2.1, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, стираемость 1 степени (стираемость эмали бугров и режущего края). 5. адрес 2, 3, 4 сегментов установлены ортопедические конструкции с опорой на дентальные имплантаты. В шахтах визуализируется временный пломбировочный материал. 6. Металлокерамический протез с опорой на имплантаты в области отсутствующих зубов 2.2, 2.4, 2.6 (винтовая фиксация-шахты абатментов закрыты временным материалом) перкуссия безболезненная, пальпация по переходной складке в области отсутствующего зуба 2.6 болезненная пальпация с вестибулярной поверхности. 7. Металлокерамический протез с опорой на имплантаты в области отсутствующих зубов 3.5, 3.6 и консольным элементом в области отсутствующего зуба 3.7 (винтовая фиксация-шахты абатментов закрыты временным материалом) перкуссия и пальпация безболезненна, на жевательной поверхности коронки 3.5 сколы керамического слоя до металла. 8. Металлокерамический протез с опорой на имплантаты в области отсутствующих зубов 4.5, 4.7 (винтовая фиксация-шахты абатментов закрыты временным материалом) перкуссия безболезненна, пальпация по переходной складке без изменений, на жевательной поверхности коронки 4.6 следу металла. 9. Травмирующая уздечка нижней губы, с рубцовыми изменениями, при оттягивании губы - признаки ишемизации тканей. Дефицит прикрепленной десны. На слизистые оболочки левой щеки определяются десквамации эпителия, в сочетании с участками гиперкератоза. Комиссия рекомендовано провести герметизацию шахт дентальных имплантатов.

Врачебной комиссией ответчика поставлен следующий диагноз - потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локальной периодонтальной болезни (К08.1), наличие имплантатов корней зубов и челюсти (Z96.5), хронический генерализованный пародонтит средней степени с очагами тяжелой. Неудовлетворительная гигиена полости рта, травматическая окклюзия (K05.31), болезни пульпы и периапикальных тканей (Эндопернодонтальное поражение 1.2, 1.1) (К04), отложения (наросты) на зубах (K03.6), Рецессия десны. Травмирующее действие уздечки нижней губы (К06.00).

Комиссия ответчика пришла к выводу, что в целом ортопедические конструкции соответствуют требованиям, предъявляемым к данного видам конструкциям, за исключением того, что шахты дентальных имплантатов закрыты временным пломбировочным материалом. Подвижности ортопедических конструкций не определено.

Из объяснений представителя ответчика следует, что истцу даны рекомендации: консультации смежных специалистов (эндокринолога, невролога, гастроэнтеролога); определение тактики лечения зубов 1.2, 1.1, 2.1; повторное протезирование на ВКИ в проекции зубов 1.7, 1.5, 1.3, профессиональная гигиена рта, динамическое наблюдение. Дополнительно ответчик рекомендовал истцу продолжить комплексное лечение и наблюдение у врача-стоматолога по поводу прогрессирующего заболевания пародонта.

19.04.2023 г. по результатам проведенного клинического осмотра установлены местные и общие факторы риска, оказывающие влияние на состояние полости рта истца, прогрессирование заболевание пародонта, обусловленное вышеуказанными факторами риска, является основной причиной изменения положения зубов, деструкция костной ткани и неравномерного распределения жевательной нагрузки. Ортопедическое состояние конструкций на имплантатах, установленных в 2017-2018 гг. соответствуют медико-техническим требованиям, но требует повторной герметизации шахт для винтов.

Из описания врача-рентгенолога, д.м.н., профессора, зав. рентгенологическим отделением фио от 19.04.2023 г., вид исследования ортопантомограмма (на цифровом носителе), выполненное в стороннем ЛПУ: 11.04.2023 г. проведено сравнение в динамике с аналогичным рентегнологическим исследованием от 05.09.2022, из заключения врача-рентгенолога следует: зона интереса - костная ткань в области имплантата в лунке отсутствующего зуба 1.3. на ОПТГ от 05.09.2022 г. определяется снижение высоты альвеолярного отростка в зоне внутрикостного имплантата в лунке отсутствующего зуба 1.3 на ½ с образованием костных карманов. Апикальная костная полость в проекции зуба 1.2. В сравнении с предыдущим исследованием на ортопантомограмме от 11.04.2023 г. выявляется снижение высоты альвеолярного отростка в зоне внутрикостного дентального имплантата в лунке отсутствующего зуба 1.3 на ¼ - 1.5, костные карманы отсутствуют, что свидетельствует об увеличении высоты альвеолярного отростка и отсутствии признаков воспалительного процесса.

Как в случае с дентальным имплантатом 1.3, установленным в 2017 году, так и в области всех остальных дентальных имплантатов на момент осмотра от 19.04.2023 г. отсутствуют признаки подвижности. Выбор лечения частичного отсутствия зубов (диагноз K08.1) с применением метода дентальной имплантации на фоне генерализованного пародонтита и соматической патологии ФИО1 проведен по показаниям и показал свою эффективность.

Ответчиком были составлены, а истцом подписаны карта опроса пациента, а также информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, из которого следует, что врач тщательно обследовал зубы и полость рта истца, объяснил все существующие методы лечения состояния зубной системы истца, обсудил все положительные и отрицательные моменты предложенных методов лечения, истцу был понятен план, объем и цели лечения, возможные осложнения на этапах лечения, истцом получены ответы на все вопросы, квалификации врача, на лечение истец согласился.

Учитывая характер заявленного спора и тот факт, что для разрешения спора по существу требуются специальные познания специалистов судом по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам адрес независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ».

Согласно выводам заключения экспертов №375/24 от 28.06.2024 г. адрес независимой Медицинской Экспертизы НИМЭ», при анализе медицинской карты стоматологического больного №40213-17, заведенной в ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» на имя ФИО1, на момент обращения её за стоматологической помощью каких-либо данных за наличие у неё заболеваний и патологических состояний не установлено, аллергические реакции отрицает.

Согласно выписки из медицинской карты амбулаторного больного Городской поликлиники №180 филиал №4 ДЗМ адрес, на момент обращения ФИО1 31.08.2017 в ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ», ей были выставлены следующие диагнозы:

- 10.07.2017: K80.1 - Камни желчного пузыря с другим холециститом (К80.1). ЖКБ?. I11.9 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности (І11.9). ГБ 2, АГ 2, риск 3. Е04.2 - Нетоксический многоузловой зоб (E04.2). K26.7 – Язва двенадцатиперстной кишки хроническая без кровотечения или прободения (К26.7). ЯБ 12-перстной кишки, ремиссия;

13.07.2017: E04.2 - Нетоксический многоузловой зоб (Е04.2);

09.08.2017: E04.2 - Нетоксический многоузловой зоб (Е04.2); K81.1 -Хронический холецистит (К81.1);

26.08.2017: E04.2 - Нетоксический многоузловой зоб (Е04.2);

29.08.2017: M13.9 - Артрит неуточненный (М13.9).

В представленной медицинской карте стоматологического пациента из ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» на имя ФИО1, ...паспортные данные, имеются:

- Согласие на обработку персональных данных от 31.08.2017.

- Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство от 31.08.2017.

- Осмотр на онкозаболевание.

- Лист учета доз лучевых нагрузок рентгенологических исследований.

- Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (терапевтическая стоматология) от 15.02.2018.

- Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (хирургическая стоматология) от 20.02.2023,

что соответствует п. 2.1. приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», а информированные добровольные согласия регламентированы ст. 20 Федеральный закон №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012г. №1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».

При обращении ФИО1 в ФГБУ НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России были установлены диагнозы: «Частичное отсутствие зубов ВЧ 1 кл. НЧ 1 кл.». Данные диагнозы ФИО1 выставлены на основании жалоб: «...на частичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти, затрудненное пережевывание пищи, эстетический дефект...», данных истории заболевания: «.. Съемные протезы в области отсутствующих зубов изготовлены более 3-х лет назад...», данных проведенного клинического осмотра:

«...Лицо симметрично, открывание рта в полном объеме, безболезненное. При бимануальной пальпации ВНЧС отклонений не обнаружено, движение нижней челюсти в полном объеме, соответствует норме. Отсутствие девиации, дефлексии нижней челюсти. Крепитации, щелчков ВНЧС не выявлено. В полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений...В полости рта отсутствуют зубы 2.2-2.8, 17-15, восстановлены частично съемными протезами. На НЧ отсутствуют 35-37, 45-47, 34, 33. Восстан. МК коронками, 14-13 восстановлены МК коронками дефектно, НЧ восстан. бюгельным протезом...» и данных RG-исследований: «...По данным КТ: Параметры костной ткани в проекции зубов: 1.4 - ширина - 9.37 мм, высота - 16.20 мм; 1.5 - ширина - 5.02 мм, высота - 15.1 мм; 1.6 - ширина - 5 мм, высота б.8 мм; 2.2 - 2.2 - ширина - 5.19 мм, высота - 15.66 мм; 2.4 - - ширина - 5.14 мм, высота - 15.67 мм; 2.6 - - ширина -6 мм, высота - 5.8 мм. 4.5 - - ширина - 5.10 мм, высота - 13.65 мм; 4.7 - ширина - 5.03 мм, высота - 13.62 мм; 3.5 - ширина - 5.72 мм, высота - 13.98 мм; 3.7 - ширина - 5.17 мм, высота - 12.08 мм. В проекции зубов 1.3,1.4 отмечается атрофия костной ткани более 1/2 высоты коронки...».

Выставленный диагноз не закодирован согласно МКБ 10 (Международной классификации болезней 10 пересмотра), что является нарушением приказа Минздрава РФ №170 от 27.05.97 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра».

В медицинской карте ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» на имя ФИО1, ...паспортные данные, имеется план лечения: «...1) консультация врача стоматолога-ортопеда и врача стоматолога-терапевта. 2) Изготовление хиругического шаблона на верхнюю челюсть. 3) Удаление зубов 1.3,1.4. 4) Проведение операции открытого двустороннего синус-лифтинга в проекции зубов 14- 16,2.4-2.6. 4) Проведение операции внутрикостной дентальной имплантации в проекции зубов 1.6,1.4, 1.2, 2.2,2.4,2.6,3.5,3.7,4.7,4.5 с использованием 10-и имплантатов системы 83 Astra Tech. (в зависимости от клинической ситуации во время проведения операции, план операции, размер, область установки и количество дентальных миглантатов, количество и фирма производитель костно- пластических материалов может меняться).Проведение имплантации - формирователей десны в проекции зубов 1.6, 1.4,1,2,2.2, 2.4,2.6, 3.5,3.7,4.7,4.5 (срок проведения второго этапа дентальной имплантации - ориентировочно через 6 месяцев после постановки дентальных имплантатов в зависимости от клинических и рентгенологических результатов операции), а также указанно: «...Пациент уведомлена об альтернатисных вариантах лечения и ознакомлена с возможными осложнениями, сроками и стоимостью лечения. С предложенным планом лечения ознакомлена и согласна (в зависимости от клинической ситуации и клинических и рентгенологических результатов операции план лечения, этапность лечения, стоимость лечения могут меняться)...». Это полностью соответствует п. 2.1. приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. №203н «06 утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Учитывая жалобы, данные истории заболевания, данные осмотра и данные рентгенологических исследований, выявленных и выполненных ФИО1, ...паспортные данные, в клинике ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» диагностика и лечение ей должны были проводиться согласно клиническим рекомендациям (протоколы лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)» (Утверждены Постановлением №15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года).

Согласно принятым СТАР клиническим рекомендациям (протоколы лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)» существует определенный алгоритм обследования (представлено в таблице 1) и лечения (представлено в таблице 2) пациента, где в колонке «Факт проведения» отражен анализ диагностического и лечебного процесса, проведенного ФИО1, ...паспортные данные в ФГБУ «ЦНИИСиЧХ».

Таблица 1. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код

Наименование манипуляции

Кратность

выполнения

Факт проведения

A01.02.003

Пальпация мышц

A01.04.002

Визуальное исследование суставов

A01.04.003

Пальпация суставов

A01.04.004

Перкуссия суставов

A01.07.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта

A01.07.002

Визуальное исследование при патологии полости рта

A01.07.003

Пальпация органов полости рта

A01.07.004

Перкуссия при патологии полости рта

A01.07.005

Внешний осмотр челюстно-лицевой области

A01.07.006

Пальпация челюстно-лицевой области

A01.07.007

Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти

A02.04.003

Измерение подвижности сустава (углометрия)

A02.04.004

Аускультация сустава

По потребности

A02.07.001

Осмотр полости рта с помощью дополнительных инструментов

A02.07.002

Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда

По потребности

A02.07.003

Исследование зубодесневых карманов с помощью пародонтологического зонда

По потребности

A02.07.004

Антропометрические исследования

По потребности

A02.07.005

Термодиагностика зубов

A02.07.006

Определение прикуса

A02.07.007

Перкуссия зубов

A02.07.008

Определение степени патологической подвижности зубов

A02.07.009

Одонтопародонтограмма

A02.07.010

Исследования на диагностических моделях челюстей

A05.07.001

Электроодонтометрия

Согласно алгоритму

A06.07.001

Панорамная рентгенография верхней челюсти

По потребности

A06.07.002

Панорамная рентгенография нижней челюсти

По потребности

A06.07.003

Прицельная внутриротовая контактная рентгенография

По потребности

A03.07.003

Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации

По потребности

A06.07.004

Ортопантомография

A06.07.007

Внутриротовая рентгенография в прикус

По потребности

A06.07.008

Рентгенография верхней челюсти в косой проекции

По потребности

A06.07.009

Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции

По потребности

A06.07.011

Радиовизиография челюстно-лицевой области

По потребности

A06.31.006

Описание и интерпретация рентгенографических изображений

По потребности

A09.07.001

Цитологическое исследование отделяемого полости рта

По потребности

A09.07.002

Цитологическое исследование содержимого кисты (абсцесса) полости рта или содержимого зубодесневого кармана

По потребности

A11.07.001

Биопсия слизистых оболочек полости рта

По потребности

A12.07.001

Витальное окрашивание твердых тканей зуба

По потребности

A12.07.002

Компьютерная диагностика заболеваний пародонта с использованием электронных зондирующих устройств

По потребности

A12.07.003

Определение индексов гигиены полсти рта

По потребности

A12.07.004

Определение пародонтальных индексов

По потребности

Как видно из таблицы №1 ФИО1, ...паспортные данные диагностика в ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» проведена с некоторыми нарушениями клинических рекомендаций, утвержденных протоколами Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» (СТАР), однако данные нарушения не повлияли на план и тактику лечения.

Кроме этого согласно клиническим рекомендациям (протоколы лечения) «Частичное отсутствие зубов (частичная вследствие несчастного вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)» (Утверждены Постановлением 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года), при решении вопроса о возможном использовании дентальной имплантации в области каждого предполагаемого места установки имплантата необходимо соблюдать определенные требования (оптимальные условия, отсутствие воспалительного процесса, отсутствие острого заболевания), а также необходимо определить:

- вестибуло-оральный размер (ширину) альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти на трех уровнях: верхняя треть, середина и основание;

- вертикальный размер (высоту) альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти от уровня, на котором начинается его ширина, приемлемая для установки образования, ограничивающего расположения имплантата: полость носа, верхнечелюстной синус, канал нижней челюсти и ментальное отверстие и т.д., что и было сделано ФИО1, ...паспортные данные: «...По данным КТ: Параметры костной ткани в проекции зубов: 1.4 - ширина - 9.37 мм, высота -16.20 мм; 1.5 - ширина - 5.02 мм, высота - 15.1 мм; 1.6 - ширина - 5 мм, высота 6.8 мм; 2.2 - 2.2 - ширина - 5.19 мм, высота - 15.66 мм; 2.4 - - ширина - 5.14 мм, высота -15.67 мм; 2.6 - - ширина -б мм, высота - 5.8 мм. 4.5 - - ширина - 5.10 мм, высота - 13.65 мм; 4.7 - ширина - 5.03 мм, высота -13.62 мм; 3.5 - ширина - 5.72 мм, высота -13.98 мм; 3.7 - ширина - 5.17 мм, высота - 12.08 мм. В проекции зубов 1.3,1.4 отмечается атрофия костной ткани более 1/2 высоты коронки...».

Таблица 2. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код

Наименование

Кратность выполнения

Факт проведения

A11.07.012

Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область

Согласно алгоритму

A16.07.004

Восстановление зуба коронкой

Согласно алгоритму

A16.07.005

Восстановление целостности зубного ряда несъемным мостовидным протезом

Согласно алгоритму

A16.07.029

Избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов

Согласно алгоритму

A16.07.039

Протезирование частичными съемными пластиночными протезами

Согласно алгоритму

A16.07.040

Протезирование съемными бюгельными протезами

Согласно алгоритму

A25.07.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Согласно алгоритму

A25.07.002

Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Согласно алгоритму

D 01.01.04.03

Коррекция съемной ортопедической конструкции

Согласно алгоритму

A16.07.038

Восстановление целостности зубного ряда сьемными мостовидными протезами

По потребности

A16.07.057

Снятие несъемной ортопедической конструкции

По потребности

A16.07.060

Восстановление целостности зубного ряда несъемным консольным протезом

По потребности

A16.07.006

Протезирование зуба с использованием имплантата

По потребности

A16.07.058

Операция установки имплантатов для дальнейшего зубопротезирования

По потребности

A16.07.059

Синуслифтинг

По потребности

В301.003.004.001

Местная анестезия

По потребности

Как видно из таблицы 2 лечение по установке имплантатов ФИО1, ...паспортные данные в ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» проведено в полном соответствии с клиническими рекомендациями утвержденными протоколами Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» (СТАР).

В медицинской карте ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» у ФИО1, ...паспортные данные, в дневниках указано: «... 24.11.2022 Состояние имеющихся съемных и несъемных ортопедических конструкций: адрес 1.7ф 1.5ф1.3, 2.2ф2.4ф2.6, 3.7ф3.5, 4. 5ф4.7 мостовидные протезы с опорой на имплантаты с винтовой фиксацией... Имеется подвижность мостовидного протеза 3.7ф3.5...» и «...20.02.2023 В полости рта зафиксирован металлокерамический мостовидный протез с винтовой фиксацией в области 1.7ф1.5ф1.3 ... План ортопедического лечения: От снятия и перефиксации коронок с опорой на импалнтаты в области нижней челюсти слева пациентка временно категорически отказалась... путем трансокклюзионного доступа снят мостовидный протез 1.7ф 1.5ф 1.3. (коронки отданы на руки пациента», кроме этого при осмотре ФИО1, ...паспортные данные в рамках проведения данной экспертизы выявлено: «в полости рта находятся металлокерамические конструкции с опорой на импланты в адрес/Ч-(13,14,15, 16 (им), 17(им), 22 (им), 23, 24(им), 25, 26(им)) Н/Ч-(33, 34, 35 (им), 36(им), 37, 44, 45 (им), 46, 47 (им)) (рис. 2,3)...», т.е. ФИО1, ...паспортные данные было проведено ортопедическое лечение (установлены металлокерамические конструкции с опорой на импланты), но в предоставленной медицинской карте из ФГБУ «ЦНИИСиЧ/Х» каких-либо данных о том, что ФИО1, ...паспортные данные было проведено ортопедическое лечение нет. В связи с этим говорить в полном ли в соответствии с клиническими рекомендациями проведено ортопедическое лечение не представляется возможным.

В медицинской карте ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» на имя ФИО1, ...паспортные данные, имеется план лечения: «...) консультация врача стоматолога-ортопеда и врача стоматолога-терапевта. 2) Изготовление хиругического шаблона на верхнюю челюсть. 3) Удаление зубов 1.3,1.4. 4) Проведение операции открытого двустороннего синус-лифтинга в проекции зубов 14- 16,2.4-2.6. 4) Проведение операции внутрикостной дентальной имплантации в проекции зубов 1.6,1.4,1.2,2.2,2.4,2.6,3.5,3.7,4.7,4.5 с использованием 10-и имплантатов системы Astra Tech.(в зависимости от клинической ситуации 60 время проведения операции, план операции, размер, область установки и количество дентальных имплантатов, количество и фирма производитель костно-пластических материалов может меняться). 4) Проведение второго этапа имплантации - установка 10 формирователей десны в проекции зубов 1.6, 1.4, 1,2,2.2,2.4,2.6, 3.5,3.7,4.7,4.5 (срок проведения второго этапа дентальной имплантации - ориентировочно через б месяцев после постановки дентальных имплантатов в зависимости от клинических и рентгенологических результатов операции), а также указанно: «...Пациент уведомлена об альтернативных вариантах лечения и ознакомлена с возможными осложнениями, сроками и стоимостью лечения. С предложенным планом лечения ознакомлена и согласна (в зависимости от клинической ситуации и клинических и рентгенологических результатов операции план лечения, этапность лечения, стоимость лечения могут меняться) ...». Это полностью соответствует п. 2.1. приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. Nº 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

План лечения был составлен на основании имеющихся данных визуального, инструментального и рентгенологического обследования. [1,2]. Согласно данным медицинской карты, анализу клинико-рентгенологического обследования, проведенное лечение соответствует клиническим рекомендациям, а также технически проведено верно.

По данным осмотра, в настоящее время пациентке рекомендовано:1) проведении профессиональной гигиены (с коррекцией гигиены полости рта); 2) При необходимости- консервативное лечение мукозита имплантата 1.6; 3) Имплантат 2.6-наблюдение.

Проведённое ФИО1, ...паспортные данные в ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» лечение (по установке имплантатов) технически было выполнено правильно, каких-либо недостатков не выявлено.

На представленной ОПТГ от 23.05.2018 выявлено: «Зуб 1.2 - лечен по поводу кариеса, периапикально очаг деструкции с распространением в дистальную сторону. Rg - признаки периодонтита зуба 1.2». Далее 17.10.2017 ФИО1, ...паспортные данные в ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» проводят лечение: «…..Двухсторонний синус-лифтинг на верхней челюсти с одномоментной внутрикостной имплантацией. Под местной инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 1.7 Nº2 произведен разрез слизистой оболочки в проекции зубов 14-17. Выкроен и отслоен трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут. Кость скелетирована. При помощи специальных боров сформировано костное окно. Отслоена слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи. При помощи элеватора удалены зубы 13,14. Специальными фрезами в проекции зубов 13,15,16 сформированы ложа под имплантаты...». Согласно клиническим рекомендациям Стар, наличие в полости рта очага с хроническим воспалительным процессом не является абсолютным противопоказанием к проведению дентальной имплантации.

В предоставленной медицинской карте из ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» каких-либо данных о том, что ФИО1, ...паспортные данные было проведено ортопедическое лечение нет. В связи с этим говорить было ли технически правильно выполнено ортопедическое лечение (протезирование) не представляется возможным.

Согласно п.2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утвержденного Постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 Nº522) и адрес критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утвержденного Приказом МЗ и СР РФ от 24.04.2008 Nº 194н) под вредом, причиненным здоровью человека, в судебно-медицинском толковании, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

В соответствии с п. 25 вышеуказанных Медицинских критериев, ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается, как причинение вреда здоровью. Ухудшение состояния здоровья должно проявляться объективными признаками нарушения функций организма в сравнении с теми, которые имели место до совершения противоправного действия, в т.ч. и дефектно оказанной медицинской помощью.

В представленных медицинских документах данные о нанесении вреда здоровью ФИО1, ...паспортные данные, отсутствуют, поскольку на момент обращения за медицинской стоматологической помощью у нее уже имелась патология зубов на верхней и нижней челюстях: «Частичная адентия верхней, нижней челюсти», т.е. объективных признаков нарушения функций организма в сравнении с теми, которые имели место до начала стоматологического лечения не выявлено.

Каких-либо недостатков в диагностике и лечении в ФГБУ МИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России у ФИО1 не выявлено.

Истец, не согласившись с заключением судебно-медицинской экспертизы представила в суд комиссионное заключение специалистов № Н/452/08/24 ООО «МЦЭО», а также рецензию ООО «Агентство Судебных Экспертов и Оценщиков» №10/09/24-01 на заключение судебной экспертизы, составленное специалистами фио, фио.

Также судом, по ходатайству истца, был допрошен специалист – врач -стоматолог фио, участвовавший в составлении комиссионного заключения специалистов ООО «МЦЭО», который пояснил какие мероприятия должны были быть проведены истцу ответчиком при диагностике и составления плана лечения, указано на отсутствие проведенного КТ, имелись нарушения ведения медицинской документации, полагал необходимым назначить проведение повторной экспертизы, в связи с имеющимися противоречиями в заключении судебной экспертизы.

Однако суд критически относится к представленным вышеуказанным документам стороной истца, поскольку действующее процессуальное законодательство не предусматривает возможности представления заключения специалистов (рецензии) на заключение комиссии экспертов, а также то, что степень ответственности эксперта и специалиста не сопоставима с учетом того обстоятельства, что при назначении судебной экспертизы была соблюдена необходимая процессуальная процедура, связанная с предупреждением эксперта об уголовной ответственности за дачу ложного заключения, исполнение экспертизы в указанном экспертном учреждении находилось на контроле руководства экспертного учреждения, эксперты и участники процесса знакомы между собой не были, что исключает факт незаконности и необъективности составления экспертного заключения и выводов по нему.

Кроме того, специалистам были представлены документы стороной истца, судом материалы дела в их адрес не направлялись, для них не заверялись, в связи с чем невозможно достоверно установить знаком ли специалист со всеми материалами дела и обстоятельствами, показаниями участников процесса, поэтому суд не может принять заключения специалистов как доказательство.

Суд полагает правильным положить в основу решения суда выводы судебной экспертизы, поскольку оно было проведено компетентными экспертами, имеющими значительный стаж работы, которые были предупреждены об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение.

Заключение экспертов полностью соответствует требованиям статьи 86 ГПК РФ, Федерального закона от 31.05.2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», оно дано в письменной форме, содержит подробное описание проведенного исследования, анализ имеющихся данных, результаты исследования, конкретные ответы на поставленные судом вопросы, является последовательным, не допускает неоднозначного толкования.

Эксперты в своем заключении оценили и отразили сведения, содержавшиеся в медицинской документации. Все представленные документы были оценены экспертами и на основе сведений, содержащихся в них, эксперты сделали свои выводы. Указанные выводы являются ясными понятными, сомнений не вызывают, носят категоричный характер, результаты исследования мотивировано отражены в заключении экспертизы, в связи с чем суд не находит оснований для назначения по делу повторной или дополнительной экспертизы.

Само по себе несогласие истца с выводами судебной экспертизы не свидетельствует о необоснованности выводов экспертов судебной экспертизы, а допрошенный специалист фио не указал на обстоятельства, которые бы влияли на выводы проведенной судебной экспертизы.

Более того, суд отмечает, что стороной истца не приведено мотивов, свидетельствующих о заинтересованности экспертов в исходе дела, отсутствии у них необходимого для дачи ответов на поставленные вопросы образования и квалификации, а материалы дела таких данных не содержат.

Таким образом, оценивая представленные доказательства и заключение судебно-медицинской экспертизы, суд приходит к выводу, что диагностика в ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» истцу проведена с некоторыми нарушениями клинических рекомендаций, утвержденных протоколами Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» (СТАР), а именно: отсутствует факт проведения пальпации мышц; перкуссии при патологии полости рта; измерение подвижного сустава; термодиагностика зубов; определение прикуса; перкуссия зубов; определение степени патологической подвижности зубов; одонтопародонтограмма; исследование на диагностических моделях челюстей; электроодонтоментрия. Однако данные нарушения не повлияли на план и тактику лечения. Лечение по установке имплантатов ФИО1, ...паспортные данные в ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» проведено в полном соответствии с клиническими рекомендациями утвержденными протоколами Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» (СТАР). План лечения был составлен на основании имеющихся данных визуального, инструментального и рентгенологического обследования. Согласно данным медицинской карты, анализу клинико-рентгенологического обследования, проведенное лечение соответствует клиническим рекомендациям, а также технически проведено верно. В представленных медицинских документах данные о нанесении вреда здоровью ФИО1, ...паспортные данные, отсутствуют, поскольку на момент обращения за медицинской стоматологической помощью у нее уже имелась патология зубов на верхней и нижней челюстях: «Частичная адентия верхней, нижней челюсти», т.е. объективных признаков нарушения функций организма в сравнении с теми, которые имели место до начала стоматологического лечения не выявлено. Каких-либо недостатков в выполненной диагностике и лечении в ФГБУ МИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России у ФИО1 не выявлено.

При таких обстоятельствах, учитывая, что некоторые нарушения клинических рекомендаций по проведению диагностики не повлияли на план и тактику лечения, а проведенное лечение соответствует клиническим рекомендациям и технически проведено верно, недостатков в проведенной диагностике и лечении врачами ФГБУ МИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России у ФИО1 не выявлено, вред здоровью истцу не причинен, то оснований для взыскания стоимости выполненных работ в размере сумма у суда не имеется, и как следствие нет оснований и для взыскания процентов за пользование чужими денежными средствами, однако учитывая, что имелись дефекты диагностики в виде отсутствия проведения указанных выше клинических рекомендаций и нарушения ведения медицинской документации в виде отсутствия указания в медицинской карте кодировки согласно МКБ 10 выставленного истцу диагноза, то суд взыскивает с ответчика в пользу истца в счет компенсации морального вреда сумма

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд,

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 – удовлетворить частично.

Взыскать с Федерального государственного бюджетного учреждения национальный медицинский исследовательский центр «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения РФ (ИНН <***>) в пользу ФИО1 (паспортные данные......) в счет компенсации морального вреда сумма

В удовлетворении остальной части иска – отказать.

Решение может быть обжаловано в Московский городской суд через Тушинский районный суд адрес в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Мотивированное решение составлено 14.01.2025.

Судья:Уткина О.В.