Дело № 2-2660/2023

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Якутск 30 марта 2023 года

Якутский городской суд Республики Саха (Якутия) в составе председательствующего судьи Цыкуновой В.П., при секретаре Алексеевой В.Р., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Акционерному обществу «Московская акционерная страховая компания (МАКС)» о взыскании расходов, связанных с лечением, компенсации морального вреда, судебных расходов,

установил:

ФИО1 обратилась в суд с вышеуказанным иском к ответчику, указывая на то, что 07.12.2021 года между ответчиком АО «МАКС» и Управлением судебного департамента при Верховном суде РФ заключен государственный контракт № СД-14ю/381 о комплексной программе добровольного медицинского страхования (ДМС) судей, в том числе пребывающих в отставке и членов их семей. С 24 по 26 июня 2020 года ФИО1 была проведена неотложная операция по ___ и поставлен диагноз: ___. В период с 17 по 21 августа 2020 года истица находилась на стационарном лечении, произведена операция в связи с диагнозом: ___. ___. Несмотря на проведенные операции и лечение в последующем истице потребовалось продолжить лечение, а именно с 16 июля 2021 года в связи с ___ было рекомендовано оперативное лечение ___. В связи с начинающейся ___ в срочном порядке вновь потребовалось проведение платных операций по ___, поскольку началось ухудшение состояния глаз. В период с 23 по 31 марта 2022 года была проведена операция в ООО «Офтальмологическая клиника СПЕКТР», проведена операция –___. В связи с необходимостью ___ после проведенной операции, с 07 по 09 апреля 2022 года истец находилась на стационарном лечении в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. Академика С.Н. Федорова Минздрава РФ. На вышеуказанные операции, проведенные в ООО «Офтальмологическая клиника СПЕКТР» и ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. Академика С.Н. Федорова Минздрава РФ истец понес затраты на общую сумму 289 340 руб. 26.10.2022 года истец обратилась к ответчику АО «МАКС» с претензией о выплате указанных расходов на проведение лечения. Письмом от 03.11.2022 года ответчиком отказано в выплате компенсации стоимости оплаченных медицинских услуг. 22.12.2022 года истцом в адрес ответчика направлена повторная претензия. Письмом от 16.01.2023 года ответчиком отказано в выплате компенсации стоимости оплаченных медицинских услуг. 24.01.2023 года истец обратилась с заявлением к финансовому уполномоченному, решением которого от 09.02.2023 года истице отказано в удовлетворении требований. Просит взыскать с ответчика в пользу истца расходы, связанные с лечением в размере 289 340 руб., компенсацию морального вреда в размере 50 000 руб., расходы на оформление доверенности в размере 3 200 руб., расходы на услуги представителя в размере 25 000 руб.

Определением суда от 09 марта 2023 года в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора привлечен Судебный Департамент при Верховном суде Российской Федерации.

Определением суда от 29 марта 2023 года в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора привлечено Управление Судебного Департамента в Республике Саха (Якутия).

В судебном заседании представитель истца по доверенности ФИО2 исковые требования поддержала в полном объеме, просила удовлетворить требования истца по основаниям указанным в исковом заявлении. Также пояснила, что в 2020 году ФИО1 проходила лечение по ОМС, поскольку улучшений не было, в 2022 году в связи с ухудшением состояния здоровья ФИО1 обратилась в платные клиники. Также пояснила, что до выезда в г.Москва на лечение в Управление Судебного Департамента по РС(Я) ФИО1 обращалась устно. Просит взыскать с ответчика в пользу истца расходы, связанные с лечением в размере 289 340 руб., из расчета: за период лечения с 22 марта 2022 г. в Клинике «Спектр»: 6800 руб.+4700 руб.+136700 руб.+10800 руб.+16350 руб. = 175 350 руб.; за период лечения 28 марта 2022 г. по 04 апреля 2022 г. в ФГАУ «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова МФ РФ: 4050 руб.+11200 руб.+4550 руб.+2400 руб.+11800 руб.+690 руб.+79300 руб. = 113 990 руб., компенсацию морального вреда в размере 50 000 руб., расходы на оформление доверенности в размере 3 200 руб., расходы на услуги представителя в размере 25 000 руб.

Представитель ответчика АО «МАКС» по доверенности ФИО3, участвующая в судебном заседании посредством видеоконференцсвязи с Московским областным судом, с иском не согласилась по доводам, изложенным в письменном возражении, согласно которым, с учетом положений государственного контракта, программы страхования, требования о возмещении расходов в размере 289 340 руб. являются незаконными и необоснованными. Более того, в соответствии со ст. 4 ФЗ №326-ФЗ « Об обязательном медицинском страховании в РФ», одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. Постановлением от 09.02.2022 г. №71 утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания граждан медицинской помощи в Республике Саха (Якутия) на 2022 г. и на плановый период с 2023-2024 г.г. Таким образом, истцом могло быть получено лечение в рамках обязательного медицинского страхования, следовательно данное лечение не предусмотрено комплексной программой страхования к государственному контракту. Ссылка истца на ФЗ «О защите прав потребителей» является не состоятельной, поскольку правоотношения, вытекающие из обязательств по страхованию имущества судей в соответствии с Законом РФ от 26.06.1992 г. «О статусе судей в Российской Федерации». Просит в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме.

Представитель третьего лица Судебного Департамента при Верховном Суде РФ в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, предоставил письменный отзыв на иск, согласно которому, порядок и объем получения медицинских услуг устанавливается Комплексной программой добровольного медицинского страхования судей федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов, мировых судей, в том числе пребывающих в отставке, судей, назначенных (избранных) от Российской Федерации в Суд Евразийского экономического союза, Экономического суда Содружества Независимых Государств и полномочия которых прекращены, и членов их семей на 2022 год, являющейся неотъемлемой частью Государственного контракта. Страховая компания не осуществляет возмещение Застрахованным личных расходов на оплату медицинских услуг; а так же оплату медицинских услуг, получение которых не было организовано страховой компанией (пункты 1.3.1, 1.3.2 Комплексной программы ДМС). Сведений об обращении ФИО1 по вопросу организации ей оперативного лечения на органах зрения в 2022 году вне региона страхования в г.Москве в Управлении социальной защиты судей и государственных служащих Судебного департамента не имеется. Однако письмом Управления Судебного департамента в Республике Саха (Якутия) от 29.04.2022 г. №5-17-1/1517 было направлено заявление ФИО1 по вопросу возмещения денежных средств, затраченных на оплату медицинских услуг. В Управление Судебного департамента в Республике Саха (Якутия) был дан соответствующий ответ. Просил о рассмотрении дела в его отсутствие.

Представители третьего лица Управления Судебного Департамента в Республике Саха (Якутия) в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом, заявлений, ходатайств не направили.

На основании ч. 3 ст. 167 ГПК РФ, дело рассмотрено в отсутствие не явившихся участников процесса.

Суд, выслушав доводы и пояснения сторон, исследовав материалы, приходит к следующему.

В соответствии с п. 5 ст. 19 Закона Российской Федерации от 26.06.1992 № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации» (далее - Закон о статусе судей) судья и члены его семьи имеют право на получение медицинской помощи, включая обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения, которое оплачивается за счет средств федерального бюджета.

При рассмотрении дела судом установлено, что истец ФИО1 является судьей в отставке, застрахована по программе добровольного комплексного медицинского страхования в АО «МАКС».

Истица, заявляя требование о взыскании расходов, связанных с лечением в размере 289 340 рублей к ответчику АО «МАКС», указала что, с 24 по 26 июня 2020 года ей была проведена неотложная операция по ___. В период с 17 по 21 августа 2020 года истица находилась на стационарном лечении, произведена операция в связи с диагнозом: ___. Несмотря на проведенные операции и лечение в последующем истице потребовалось продолжить лечение, а именно с 16 июля 2021 года в связи с ___ было рекомендовано оперативное лечение левого глаза. В связи с начинающейся ___ в срочном порядке вновь потребовалось проведение платных операций по ___, поскольку началось ухудшение состояния глаз. В период с 23 по 31 марта 2022 года была проведена операция в ООО «Офтальмологическая клиника СПЕКТР», проведена операция – ___. В связи с необходимостью ___ после проведенной операции, с 07 по 09 апреля 2022 года истец находилась на стационарном лечении в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. Академика С.Н. Федорова Минздрава РФ.

31 октября 2022 г. ФИО1 обратилась в Финансовую организацию с требованием об осуществлении выплаты страхового возмещения по Государственному контракту в размере 289 340 рублей.

03 ноября 2022 г. Финансовая организация письмом № А-30-21/11633 уведомила заявителя об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требования заявителя в связи, с тем, что возмещение личных расходов на оплату медицинских услуг Финансовой организацией не осуществляется.

22 декабря 2022 г. истица повторно обратилась в Финансовую организацию с требованием об осуществлении выплаты страхового возмещения по Государственному контракту в размере 289 340 рублей.

16 января 2023 г. Финансовая организация письмом № А-30-21/11633 уведомила заявителя об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требования заявителя.

Решением Финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО4 от 09 февраля 2023 г. в удовлетворении требований ФИО1 к АО «МАКС» о взыскании страхового возмещения по Государственному контракту отказано. Финансовым уполномоченным установлено, что по результатам телефонных переговоров ФИО1 были разъяснены условия Программы страхования в рамках государственного контракта.

Как следует из материалов дела, 07.12.2021 года между ответчиком АО «МАКС» и Управлением судебного департамента при Верховном суде Российской Федерации заключен государственный контракт № СД-14ю/381 о комплексной программе добровольного медицинского страхования (ДМС) судей, в том числе пребывающих в отставке и членов их семей.

Порядок и объем получения медицинских услуг устанавливается Комплексной программой добровольного медицинского страхования судей федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов, мировых судей, в том числе пребывающих в отставке, судей, назначенных (избранных) от Российской Федерации в Суд Евразийского экономического союза, Экономического суда Содружества Независимых Государств и полномочия которых прекращены, и членов их семей (далее - Комплексная программа ДМС) на 2022 год, являющейся неотъемлемой частью Государственного контракта.

Согласно пункту 1.1.1 Комплексной программы ДМС страховым случаем является обращение застрахованного (устно, письменно, в том числе по факсимильным, электронным каналам связи) в порядке и объеме, предусмотренными Комплексной программой ДМС, при наличии медицинских показаний (заболевание, травма, отравление и другие несчастные случаи) за получением медицинских услуг.

Пунктом 2.1.1. установлено, что медицинские услуги по Комплексной Программе ДМС предоставляются в том числе при болезнях глаза и его придатков.

При этом в соответствии с пунктом 2.4. Комплексной программы ДМС медицинские услуги при эндопротезировании и корригирующие операции на органах зрения и слуха для действующих судей и судей, пребывающих в отставке, организуются страховой компанией, а в случае организации данных медицинских услуг вне региона страхования - страховой компанией на основании письменного обращения Судебного департамента.

Стоимость медицинских изделий (эндопротезов, расходных материалов) оплачивается страховой компанией в случае, если стоимость медицинских изделий включена в стоимость медицинской услуги (выставлена в счете одной позицией совместно с соответствующей медицинской услугой).

На основании п. 1.1.2 Комплексной программы ДМС медицинские услуги (лечебно-диагностическая помощь) в рамках страхового случая организуются и оплачиваются страховщиком.

Оплата медицинских услуг, полученных Застрахованными, осуществляется страховой компанией только путем безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет медицинского учреждения, являющегося партнером.

Страховая компания не осуществляет возмещение Застрахованным личных расходов на оплату медицинских услуг; а так же оплату медицинских услуг, получение которых не было организовано страховой компанией (пункты 1.3.1.,1.3.2.Комплексной программы ДМС).

Согласно условиям государственного контракта, возмещение расходов за проведенное обследование и лечение при их самостоятельной оплате (за наличный расчет) страховой компанией и Судебным департаментом не осуществляется; компенсация расходов на лечение за наличный расчет действующим законодательством не предусмотрена.

Согласно представленному договору на оказание платных медицинских услуг в клинике ООО «Офтальмологическая клиника СПЕКТР» от 22.03.2022 г. №22-20825 ФИО1 были оказаны услуги по лечению глаза. 28 марта 2022 г., 04 апреля 2022 г., 06 апреля 2022 г., 06 апреля 2022 г., 07 апреля 2022 г. 07 апреля 2022 г. ФИО1 и ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России заключены договоры на оказание платных медицинских услуг. ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России платные медицинские услуги оказаны истцу.

Как установлено судом, все заявленные суммы в исковом заявлении оплачены истцом лично.

Сведений об обращении ФИО1 по вопросу организации ей оперативного лечения на органах зрения в 2022 году вне региона страхования (в г. Москве) в Управлении социальной защиты судей и государственных служащих Судебного департамента не имеется.

Согласно ответу Судебного Департамента при Верховном Суде Российской Федерации от 26.05.2022 г. за №СД-12/4240, положительно решить вопрос о возмещении денежных средств, затраченных судьей в отставке ФИО1 при самостоятельной оплате за медицинские улуги, не представляется возможным.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, исходит из того, что ФИО1, как судья в отставке, была вправе обратиться в страховую компанию АО «МАКС» для организации своего лечения, однако проведенное оперативное лечение и его оплата за счет личных денежных средств выполнены без предварительного обращения к страховщику с заявлением об организации медицинских услуг в рамках комплексной программы, истец не уведомил страховую компанию о предстоящем оперативном лечении. При этом, истица не представила допустимых, достаточных и бесспорных доказательств, подтверждающих вынужденность выезда в г.Москва для того, чтобы проходить лечение в ООО «Офтальмологическая клиника СПЕКТР», ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздрава России. Истица не была лишена возможности обратиться к сотруднику Управления Судебного Департамента по РС(Я) за разъяснением порядка получения медицинских услуг в рамках программы добровольного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 4 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 35 вышеуказанного Закона, базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе: методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с ч. 5 ст. 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено, что права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей адрес.

В соответствии с ч. 6 ст. 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" указывает, что в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях: инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; новообразования; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

В соответствии со ст. 36 вышеуказанного Закона территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации.

Исходя из вышеизложенного, суд приходит к выводу, что лечение, рекомендованное и проведенное истцу, предусмотрено по обязательному медицинскому страхованию в рамках Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

С учетом вышеизложенного, суд приходит к выводу о том, что не имеется оснований для удовлетворения требований истца о взыскании с ответчика расходов, связанных с лечением.

Правоотношения по страхованию судей возникли на основании Государственного контракта, заключенного между АО «МАКС» и Судебным департаментом при Верховном Суде Российской Федерации, выгодоприобретателем в данных правоотношениях выступает специальный субъект, лицо, застрахованное в порядке добровольного страхования жизни и здоровья, в связи с чем данные правоотношения не являются отношениями, возникшими между потребителями и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), то есть частноправовыми, а носят публично-правовой характер, следовательно, положения Закона о защите прав потребителей на судей, как на специальных субъектов не распространяются.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-198ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении искового заявления ФИО1 к Акционерному обществу «Московская акционерная страховая компания (МАКС)» о взыскании расходов, связанных с лечением, компенсации морального вреда, судебных расходов, – отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Верховный суд Республики Саха (Якутия) со дня изготовления решения суда в мотивированном виде.

Судья В.П. Цыкунова

Решение изготовлено 31 марта 2023 года.