Решение по делу № 2-1427/2025 от 10.03.2025

УИД 57RS0023-01-2025-000666-63 №2-1427/2025

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

10 марта 2025 года г. Орел

Советский районный суд города Орла в составе:

председательствующего судьи Богданец О.В.,

при секретаре Шевченко Д.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в здании суда гражданское дело по исковому заявлению Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к ФИО2 о возмещении затрат на оказание медицинской помощи,

установил:

ТФМОС <...> обратился в суд с иском к ФИО1 о возмещении затрат на оказание медицинской помощи.

В обоснование требований указал, что ДД.ММ.ГГ ФИО1 причинил телесные повреждения ФИО4 ДД.ММ.ГГ Заводским районным судом <...> был вынесен приговор по уголовному делу №*** в отношении ФИО1, согласно которому ответчик был признан виновным в совершении преступлений, предусмотренных ч.1 ст.119, ч.2 ст.111 УК РФ. Приговор суда вступил в законную силу ДД.ММ.ГГ. В связи с полученными повреждениями ФИО4 была оказана медицинская помощь на общую сумму 592829,44 руб. На основании вышеизложенного просил суд взыскать в свою пользу с ФИО1 стоимость лечения ФИО4 в размере 592829,44 руб.

Участники процесса, извещенные надлежащим образом в судебное заседание не явились, суд определил рассмотреть дело в порядке заочного производства.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В силу ст.1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно п.1 ст.7 Федерального закона от ДД.ММ.ГГ №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В силу подп.8 п.1 ст.11, ст.17 Федерального закона от ДД.ММ.ГГ №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

Пунктом 1 ст.3 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст.12 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Частью 2 ст.13 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Законом.

Согласно положениям ст.31 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частями 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек.

В соответствии с ч.6 ст.39 Федерального закона от ДД.ММ.ГГ №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу п.4.1 Методических рекомендаций «Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц», утвержденных исполнительным директором ФФОМС №***-и ДД.ММ.ГГ, исчисление размера затрат, связанных с оказанием медицинской помощи пострадавшим гражданам в результате противоправных действий юридических и физических лиц, осуществляется территориальным фондом ОМС или страховой медицинской организацией. Величина затрат, подлежащих возмещению, определяется как сумма прямых и косвенных расходов, которые оплачены из средств обязательного медицинского страхования за диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию пострадавших граждан от противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с заключенным договором обязательного медицинского страхования (п.4.2 Методических рекомендаций).

В соответствии с п.1 ст.1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Указанная норма права регулирует обязательства, возникшие в силу деликта, то есть внедоговорные. Из содержания данной нормы следует, что у лица, возместившего потерпевшему вред, имеется право на предъявление обратного требования (регресса) к лицу, являющемуся непосредственным причинителем вреда.

Из системного толкования приведенных нормативных положений гражданского законодательства следует, что необходимыми условиями для возложения причинителем вреда по регрессному требованию являются: возмещение лицом вреда, причиненного другим лицом, противоправность деяния причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

Таким образом, обязанность по регрессному требованию может быть возложена на лицо только при наличии вины этого лица в причинении вреда. Специфика регрессного обязательства состоит в том, что его возникновение непосредственно связано с предшествующим ему обязательством из причинения вреда. И регрессное требование в данном случае вытекает из деликтного обязательства. Необходимым условием является наличие у регредиента ущерба, возникшего в результате возмещения вреда потерпевшему, причем ущерба, понесенного по вине другого лица.

С учетом изложенного, установлению подлежит наличие необходимых условий для возложения на причинителя вреда обязанности по регрессному требованию.

При рассмотрении дела, судом установлено, что ДД.ММ.ГГ ФИО1 причинил телесные повреждения гражданке ФИО4

ДД.ММ.ГГ Заводским районным судом <...> был вынесен приговор по уголовному делу №*** в отношении ФИО1, согласно которому последний был признан виновным в совершении преступлений, предусмотренных ч.1 ст.119, ч.2 ст.111 УК РФ.

Приговор суда вступил в законную силу ДД.ММ.ГГ.

Согласно ст.37 Федерального закона от ДД.ММ.ГГ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные выше договоры заключаются между участниками обязательного медицинского страхования по типовым формам, утвержденным приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГ №***н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и приказом Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГ №***н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенному между ТФОМС <...> и ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», и в соответствии ст.38 Федерального закона № 326-ФЗ, ТФОМС <...> принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными между ТФОМС <...>, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, и согласно ст.39 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинские организации обязуются оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а соответствующая страховая медицинская организация, в которой застраховано это лицо, обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь. В случаях, когда медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, медицинская организация оказывает медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, а ТФОМС <...> обязуется оплатить указанную медицинскую помощь.

В соответствии со ст.30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в <...>, утвержден постановлением <...> от ДД.ММ.ГГ №*** «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в <...>».

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории <...> на 2022 год от ДД.ММ.ГГ далее - Тарифное соглашение 2022) разработано и заключено в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в <...>.

Согласно п.1.10 Тарифного соглашения 2022 оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с перечнем видов, форм и условий оказания медицинской помощи, профилей отделений, врачебных специальностей, определенных в лицензии медицинской организации.

Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами обязательного медицинского страхования, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи с учетом методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня/подуровня медицинских организаций:

1) коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях первого уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) (за исключением медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами);

2) коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях второго уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению нескольких муниципальных образований, а также указанной медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами;

3) коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях третьего уровня (структурном подразделении) применяется при расчете тарифа на оплату специализированной медицинской помощи медицинскими организациями (структурными подразделениями), оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) (п.3.2 Тарифного соглашения 2021).

Исходя из п.3.1 Порядка оплаты, расчета и применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по условиям оказания медицинской помощи (далее - Порядок 2021), являющегося приложением 2 к Тарифному соглашению 2022, в подушевой норматив финансирования СМП, оказанной вне МО, включаются расходы на оплату вызовов СМП, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, за исключением вызовов с проведением тромболитической терапии и вызовов к лицам, застрахованным за пределами <...>. Тарифы за выполненный вызов СМП дифференцируются по профилям бригады СМП, осуществившей вызов.

28.02.2022 ФИО4 была оказана СМП фельдшерской выездной бригадой БУЗ ОО «Станция скорой медицинской помощи». Согласно приложению 10 к Тарифному соглашению тариф одного вызова скорой медицинской помощи фельдшерской выездной бригады составляет 2853,77 руб. После оказания скорой медицинской помощи ФИО4 от дальнейшей госпитализации отказалась.

Далее, через некоторое время ДД.ММ.ГГ был еще один вызов СМП.

28.02.2022 во второй раз ФИО4 была оказана СМП фельдшерской выездной бригадой БУЗ ОО «Станция скорой медицинской помощи». Согласно приложению 10 к Тарифному соглашению тариф одного вызова скорой медицинской помощи фельдшерской выездной бригады составляет 2853,77 руб.

Согласно раздела II Тарифного соглашения, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), оплата происходит за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (далее - КСГ).

Согласно приложению 1 к Тарифному соглашению БУЗ ОО «ООКБ» относится к подуровню 3.1 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре отделений ВМП и к подуровню 2.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре отделений без ВМП.

В период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ ФИО4 находилась на стационарном лечении в БУЗ ОО «ООКБ». Для расчета стоимости стационарного лечения ФИО4 в БУЗ <...> «ООКБ» применялся тариф на оплату высокотехнологичной медицинской помощи по Коду МКБ-10 с кодом Т29, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи: комплексное лечение больных с обширными ожогами от 30 до 49 процентов поверхности тела различной локализации, в том числе термоингаляционными травмами. Согласно приложению №*** к Тарифному соглашению, тариф по Коду МКБ-10 с кодом Т29 равен 582 692 руб.

Согласно разделу II Тарифного соглашения в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях, оплачивается в том числе, за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай).

Исходя из п.1.4.1 Порядка при оплате медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи размер финансового обеспечения медицинской организации складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи. Тарифы дифференцированы по специальностям врачебного (среднего) медицинского персонала.

В период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ ФИО4 была оказана амбулаторная медицинская помощь врачом-травматологом-ортопедом в БУЗ ОО «Поликлиника №***», которая рассчитывалась по тарифу: за обращение по поводу заболевания. Тариф, согласно приложению 5 к Тарифному соглашению, составляет 995,75 руб.

С ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ ФИО4 была оказана амбулаторная медицинская помощь врачом-хирургом в БУЗ ОО «Поликлиника №***», которая рассчитывалась по тарифу: оказание неотложной помощи врачом-хирургом. Тариф, согласно приложению 5 к Тарифному соглашению, составляет 671,17 руб.

В период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ ФИО4 была оказана амбулаторная медицинская помощь врачом-травматологом-ортопедом в БУЗ <...> «ООКБ», которая рассчитывалась по тарифу: за посещение с иными целями. Тариф, согласно приложению 5 к Тарифному соглашению, составляет 257,16 руб.

С ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ ФИО4 была оказана амбулаторная медицинская помощь врачом-травматологом-ортопедом в БУЗ ОО «ООКБ», которая рассчитывалась по тарифу: обращение по поводу заболевания. Тариф, согласно приложению 5 к Тарифному соглашению, составляет 995,75 руб.

С ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ ФИО4 была оказана амбулаторная медицинская помощь врачом-нейрохирургом в БУЗ ОО «ООКБ», которая рассчитывалась по тарифу: посещение врача-нейрохирурга с иными целями. Тариф, согласно приложению 5 к Тарифному соглашению, составляет 257,16 руб.

С ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ ФИО4 была оказана амбулаторная медицинская помощь врачом челюстно-лицевым хирургом в БУЗ ОО «ООКБ», которая рассчитывалась по тарифу: посещение врача челюстно-лицевого хирурга с иными целями. Тариф, согласно приложению №*** к Тарифному соглашению, составляет 257,16 руб.

Общая стоимость оказанной медицинской помощи ФИО4 составила 592829,44 руб. (2 853,77 + 2 853,77 + 582692 + 995,75 + 671,17 + 995,75 + 257,16 + 995,75 + 257,16 + 257,16).

Медицинская помощь оказывалась ФИО4 за счет средств обязательного медицинского страхования.

Денежные средства за медицинскую помощь были перечислены в полном объеме на счета БУЗ ОО «ООКБ», БУЗ ОО «Станция скорой медицинской помощи», БУЗ ОО «Поликлиника №***» в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Орловским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ- Мед», который, в свою очередь, получил указные средства от ТФОМС <...> в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, что подтверждается платежными поручениями от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***, от ДД.ММ.ГГ №***.

Таким образом, ТФОМС <...> были затрачены денежные средства на оплату лечения ФИО4 в связи с полученными повреждениями в размере 592829,44 руб.

Установив, что вред здоровью потерпевшему причинен действиями ответчика, суд приходит к выводу, что ФИО1 является ответственным лицом по возмещению государственному учреждению Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования <...> понесенных затрат на лечение застрахованного лица.

Документы, подтверждающие полную или частичную оплату денежных средств, в счет возмещения ущерба истцу, ответчиком не представлено.

При указанных обстоятельствах, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

В силу ст.103 ГПК РФ государственная пошлина в размере 16 857 руб. подлежит взысканию в бюджет «Муниципального образования <...>» с ответчика.

руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к ФИО2 о возмещении затрат на оказание медицинской помощи удовлетворить.

Взыскать с ФИО2 №*** 03) в пользу Территориального Фонда обязательного страхования Орловской области (ИНН <***>) денежные средства в размере 592829,44 руб.

Взыскать с ФИО1 (№***) государственную пошлину в бюджет «Муниципального образования г. Орел» в размере 16857 руб.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья О.В.Богданец

Мотивированный текст решения суда изготовлен 24.03.2025