Решение по делу № 2-639/2023 от 25.09.2023 - о возмещении расходов, затраченных на оказание застрахованному лицу медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, судебных расходов.

КОПИЯ

Дело № 2-639/2023

66RS0039-01-2023-000631-33

Мотивированное решение составлено 25.09.2023

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

19 сентября 2023 года г. Нижние Серги

Нижнесергинский районный суд Свердловской области в составе:

председательствующего Хотяновской А.В.,

при секретаре судебного заседания Щипановой М.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (акционерное общество) к ФИО1 о возмещении расходов, затраченных на оказание застрахованному лицу медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, судебных расходов,

установил:

Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» (акционерное общество) (далее по тексту – СМК «Астрамед-МС» (АО)) обратилась в суд с иском к ФИО1 о взыскании расходов, связанных с оказанием медицинской помощи М.Д.Э., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, и Ш.Д.И., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в размере 165065 руб. 76 коп. В обоснование требований указано, что постановлением мирового судьи судебного участка № 2 Нижнесергинского судебного района Свердловской области от 11.07.2022 по делу № 1-17/2022 прекращено уголовное дело по обвинению ФИО1 в совершении преступлений, предусмотренных ч.1 ст.118, п. «в» ч.2 ст.115 Уголовного кодекса Российской Федерации. Согласно полученных из ТФОМС Свердловской области данных, в результате преступных действий ответчика ФИО1 потерпевшим М.Д.Э., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, и Ш.Д.И., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, причинен вред здоровью, вследствие чего потерпевшие находились на стационарном лечении в ГБУЗ СО «Нижнесергинская ЦРБ», им была оказана медицинская помощь на общую сумму 165065 руб. 76 коп. Оказанная медицинская помощь была оплачена СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) в рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2022 год. Таким образом, расходы на оплату оказанной медицинской помощи в рамках ОМС застрахованному лицу М.Д.Э., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, и Ш.Д.И., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, были понесены непосредственно страховой медицинской организацией - СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО).

Представитель истца о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, просил рассмотреть дело в его отсутствие.

Ответчик ФИО1 о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, в судебное заседание не явился.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно пункту 1 статьи 7 Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В силу подпункта 8 пункта 1 статьи 11, статьи 17 Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования", страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

Пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 31 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (пункт 3).

В соответствии с п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Лицо, причинившее вред освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Вступившим в законную силу постановлением мирового судьи судебного участка № 2 Нижнесергинского судебного района Свердловской области от 11.07.2022 по делу № 1-17/2022 прекращено уголовное дело по обвинению ФИО1 в совершении преступлений, предусмотренных ч.1 ст.118, п. «в» ч.2 ст.115 Уголовного кодекса Российской Федерации на основании ст.25.1 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации и ст. 76.2 Уголовного кодекса Российской Федерации в связи с назначением меры уголовно-правового характера в виде судебного штрафа.

В соответствии с ч. 4 ст. 61 Гражданского-процессуального кодекса Российской Федерации, вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

В своем постановлении Пленум Верховного Суда Российской Федерации от 19.12.2003 № 23 «О судебном решении» разъяснил, что суд, принимая решение по иску, вытекающему из уголовного дела, не вправе входить в обсуждение вины ответчика, а может разрешать вопрос лишь о размере возмещения.

Таким образом, преюдициальное значение постановления суда для гражданского дела ограничено лишь вопросами о том, имело ли место соответствующее деяние и совершено ли оно данным лицом.

Судом установлено, что в связи с полученными телесными повреждениями потерпевшие М.Д.Э., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, и Ш.Д.И., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, проходили лечение в ГАУЗ СО «Нижнесергинская ЦРБ» за счет средств обязательного медицинского страхования. Затраты Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по оказанию медицинской помощи потерпевшему составили М.Д.Э. – 151994 руб. 46 коп., Ш.Д.И. – 13071 руб. 30 коп.

Основанием для привлечения к гражданско-правовой ответственности является наличие следующих юридически значимых обстоятельств: противоправность поведения причинителя вреда; наступление вреда; причинная связь между противоправным поведением и наступившим вредом; вина причинителя вреда.

Затраты указанных денежных средств на лечение М.Д.Э. и Ш.Д.И. обусловлены причинением им телесных повреждений, являющихся прямым следствием неправомерных действий ответчика ФИО2, установленных вышеуказанным постановлением суда, что свидетельствует о причинной связи между этими событиями.

Из материалов дела следует, что потерпевшие М.Д.Э. и Ш.Д.И. являются застрахованными лицами по обязательному медицинскому страхованию (полис № и полис № соответственно).

Пунктом 11 части 7 статьи 34 ФЗ от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» предусмотрено право территориального фонда предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В соответствии с ч. 1 ст. 6 ФЗ от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом, в том числе утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 6).

При этом, согласно ч. 4 ст. 27 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ субвенции на осуществление указанных в части 1 статьи 6 настоящего Федерального закона полномочий носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.

Частью 2 ст. 34 вышеуказанного Федерального законно определено, что Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В соответствии с положениями ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно информации об обращениях за предоставлением медицинской помощи на основании данных реестров медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с территориальной программой ОМС М.Д.Э., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, была оказана медицинская помощь в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, Ш.Д.И., ДД.ММ.ГГГГ года рождения в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Денежные средства в размере 165065 руб. 76 коп. были перечислены в адрес ГБУЗ СО «Нижнесергинская ЦРБ» СМК «Астрамед-МС» (АО), что подтверждается выпиской из реестра счетов оказанной стационарной медицинской помощи за 2022 год, детализацией счетов, а также счетами и платежными поручениями.

В соответствии с пунктом 2.18 Договора от 13.05.2016 № 5 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ТФОМС Свердловской области и СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) страховая медицинская организация обязана принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (л.д.16-19).

Таким образом, СМК «Астрамед-МС» (АО), вправе требовать от лица, причинившего вред, затраченную на лечение потерпевших денежную сумму.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации и ст. 1 Указа Президиума Верховного Совета СССР от 25 июня 1973 года № 4409-VIII «О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий» средства, затраченные на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда их здоровью в результате умышленных преступных действий (за исключением причинения вреда при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего), подлежат взысканию в доход государства с лиц, осужденных за эти преступления.

Действительно, согласно ст. 1 данного Указа средства, затраченные на стационарное лечение граждан в случаях причинения вреда их здоровью в результате умышленных преступных действий, за исключением причинения вреда при превышении пределов необходимой обороны или в состоянии внезапно возникшего сильного душевного волнения, вызванного неправомерными действиями потерпевшего, подлежат взысканию в доход государства с лиц, осужденных за эти преступления.

Между тем в данном случае возникли отношения иного рода, о взыскании затрат в доход государства требования не заявлялись, предметом иска являются регрессные требования Территориального фонда, которым возмещены фактически понесенные затраты на лечение потерпевшего.

Согласно ст. 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования к этому лицу в размере выплаченного возмещения.

Закон, на основании которого заявлены требования о взыскании денежных средств (ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"), не содержит ограничения по форме вины (умысел или неосторожность) при решении вопросов о возмещении Фонду средств, затраченных на лечение.

Согласно ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

При этом под убытками понимается расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб) (п. 2 ст. 15 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Исходя из изложенного, суд возлагает на ответчика обязанность по возмещению средств, затраченных на лечение М.Д.Э. и Ш.Д.И., потерпевших от преступных действий ответчика.

Сведений о ненадлежащем оказании медицинских услуг, о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по качеству предоставленной медицинской помощи, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, в материалах дела не имеется, контррасчет взыскиваемых сумм ответчиком не представлен.

Каких-либо оснований для снижения взыскиваемой суммы не имеется, поскольку в соответствии с ч. 3 ст. 1083 Гражданского кодекса Российской Федерации суд может уменьшить размер возмещения вреда, причиненного гражданином, с учетом его имущественного положения, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно.

Таким образом, с ответчика ФИО1 подлежат взысканию в пользу СМК «Астрамед-МС» (АО) денежные средства в размере 165065 руб. 76 коп.

В соответствии со ст. 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

Согласно п.п. 8 п. 1 ст. 333.20 Налогового кодекса Российской Федерации в случае, если истец освобождён от уплаты государственной пошлины в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации, государственная пошлина уплачивается ответчиком (если он не освобождён от уплаты государственной пошлины) пропорционально размеру удовлетворённых судом исковых требований.

Таким образом, с ответчика ФИО1 в доход местного бюджета подлежат взысканию расходы по оплате государственной пошлины в размере 4501 руб.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-199, 233-235 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил :

исковые требования Страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (Акционерное общество) удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 (паспорт серии №) в пользу Страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (акционерное общество) денежные средства, затраченные лечение потерпевших М.Д.Э.., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, и Ш.Д.И., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, 165065 (сто шестьдесят пять тысяч шестьдесят пять) рублей 76 копеек.

Взыскать с ФИО1 (паспорт серии №) в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 4501 (четыре тысячи пятьсот один) рубль.

Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке через Нижнесергинский районный суд Свердловской области в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Судья (подпись) А.В. Хотяновская

Копия верна. Судья