Решение по делу № 2-267/2023 от 24.04.2023 - о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи.

Дело № 2-267/2023

УИД № 42RS0031-01-2023-000166-27

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Зенковский районный суд г. Прокопьевска Кемеровской области в составе председательствующего судьи Сандраковой Е.И.,

при секретаре судебного заседания Мальцевой В.Г.

рассмотрел 24 апреля 2023 года в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса к ФИО1 о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (далее, - ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса) обратился в суд с исковым заявлением к ФИО1 о возмещении расходов, затраченных на оказание медицинской помощи. Просит взыскать с ответчика в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса средства, затраченные на лечение ФИО2, в размере 273 879 рублей 52 копейки.

Требования мотивированы тем, что постановлением Зенковского районного суда г. Прокопьевска Кемеровской области от 30.05.2022 дело №1-79/2022 в отношении ФИО1, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного <данные изъяты> УК РФ, прекращено в связи с примирением сторон. Постановление вступило в законную силу.

В связи с полученными травмами ФИО2 находился на лечении в медицинской организации в периоды с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Стоимость лечения ФИО2, оплаченная за счет средств ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, составила 273 879 рублей 52 копейки, что подтверждается справкой Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» о стоимости медицинских услуг и виде оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Истец просит суд взыскать в свою пользу с ФИО1 денежную сумму, затраченную на лечение ФИО2, в размере 273 879 рублей 52 копейки.

Представитель истца в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, просила дело рассмотреть в свое отсутствие.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом.

Изучив материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 1 ст. 6 указанного Закона, к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательной медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Законом, в том числе:

- утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования;

- реализация базовой программы медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 данной статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 ч. 1 ст. 16 Закона предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

- на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

- на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (вариант правового регулирования по настоящему делу).

В соответствии с п. 1 ч. 5. ст. 26 и ст. 34 Закона, финансирование мероприятий по здравоохранению, в том числе оплата медицинских услуг, оказываемых гражданам, осуществляется за счет средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Согласно Положению о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, утвержденному постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 № 238 (далее - Положение о фонде), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса:

- является некоммерческой организацией, созданной Кемеровской областью - Кузбассом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области (п. 1 Положения);

- осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области- Кузбасса.

Согласно ст. 37 Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию.

Часть 2 ст. 39 Закона устанавливает, что медицинская организация по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация (далее, - СМО) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно ст. 38 Закона, по договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств, предоставляемых территориальным фондом ОМС.

Подпункт 7 п. 2 ст. 38 Закона устанавливает, что в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержится обязанность СМО по сбору, обработке данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС.

В соответствии с п.п. 2 и 3 п. 2. ст. 39 Закона, в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрены обязанности медицинской организации в части предоставления счетов (реестров) за оказанную медицинскую помощь и предоставление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

Пункт 123 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее, — Правила ОМС) устанавливает, что СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд:

1) заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование);

2) заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

В заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.

Согласно п. 142 Правил ОМС, СМО направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемыми в соответствии со статьей 39 Закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 Правил.

В силу ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 ст. 31 Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется СМО на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Расчет стоимости лечения пациентов в медицинских организациях Кемеровской области-Кузбасса осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса и страховыми медицинскими организациями и производится в строгом соответствии с правилами, установленными законами Кемеровской области, иными актами.

В 2022 году действовали следующие нормативные акты:

- Постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса №844 от 30.12.2021 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов»;

- «Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на 2022 год» (утверждено решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области-Кузбасса (протокол от 25.01.2022 №1).

Согласно п.п. 11 п. 7 статьи 34 Закона, п. 8.11 Положения о фонде и п. 3.11. «Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области Кузбасса Прокопьевском филиале», утвержденного приказом и.о. директора ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса от 30.04.2020 №111, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса и Прокопьевский филиал ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса вправе предъявлять иски к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту, - ГК РФ), вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, постановлением Зенковского районного суда г. Прокопьевска Кемеровской области от 30.05.2022 уголовное дело №1-79/2022 в отношении ФИО1, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного <данные изъяты> УК РФ, прекращено в связи с примирением сторон. Постановление вступило в законную силу ДД.ММ.ГГГГ.

Из описательно-мотивировочной части постановления от 30.05.2022 следует, ДД.ММ.ГГГГ водитель ФИО1, находясь в состоянии опьянения, вызванного употреблением алкоголя, управлял автомобилем «Форд Фокус» г/н №, чем нарушил требования п. 2.7 ПДД РФ, двигался по проезжей части <адрес> со стороны <адрес> в направлении <адрес> в <адрес>-Кузбасс со скоростью более 60 км/ч, чем нарушил п. 10.2 ПДД РФ.

В пути следования, водитель ФИО1, двигаясь в районе <адрес>, не проявил должного внимания к окружающей обстановке, не выбрал безопасной скорости, нарушив п. 10.1 ПДД РФ, выехал на левую обочину по ходу своего движения, нарушив тем самым п. 9.9 ПДД РФ, где совершил наезд на препятствие в виде опоры освещения, чем нарушил п.1.5 ПДД РФ, в результате чего пассажиру ФИО2 причинил по неосторожности тяжкий вред здоровью. ФИО1 отказался от законного требования инспектора ДПС ОГИБДД Отдела МВД России по г. Прокопьевску от прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения, что согласно примечанию к ст.264 УК РФ приравнивается к состоянию опьянения.

Таким образом, водитель ФИО1, нарушив вышеуказанные пункты ПДД РФ, не выполнив тем самым требование п.1.3 ПДД РФ, управляя автомобилем «Форд Фокус» г/н №, совершил съезд с проезжей части и наезд на препятствие в виде опоры освещения, причинив пассажиру автомобиля «Форд Фокус» г/н № ФИО2 по неосторожности тяжкий вред здоровью.

В результате ДТП ФИО2, были причинены следующие телесные повреждения: <данные изъяты> Все перечисленные повреждения образовались одновременно, от воздействий тупых твердых предметов, какими могли быть части салона автотранспортного средства в момент дорожно-транспортного происшествия, в срок не противоречащий указанному в постановлении - ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты> расценивается как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Остальные повреждения образовались одновременно с <данные изъяты>, составляют с ней комплекс автодорожной травмы и поэтому в отдельности по тяжести вреда здоровью не расцениваются.

Из сведений, представленных ГАУЗ «Прокопьевская городская больница», ФИО2 находился на стационарном лечении:

- в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в нейрохирургическом отделении с диагнозом <данные изъяты> предъявленная стоимость лечения составила 136 939, 76 рублей. Оплата за оказанную медицинскую помощь ФИО2 произведена ООО «АльфаСтрахование-ОМС» на основании реестра пролеченных (сводный счет ДД.ММ.ГГГГ г. № № от ДД.ММ.ГГГГ

- в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в нейрохирургическом отделении с диагнозом <данные изъяты> предъявленная стоимость лечения составила 136 939, 76 рублей. Оплата за оказанную медицинскую помощь ФИО2 произведена ООО «АльфаСтрахование-ОМС» на основании реестра пролеченных (сводный счет за ДД.ММ.ГГГГ. № № от ДД.ММ.ГГГГ

Поскольку в результате преступных действий ответчика ФИО1 причинен вред здоровью потерпевшего ФИО2, на лечение которого понесены затраты, вина ответчика установлена, вступившим в законную силу постановлением суда, имеются основания для взыскания с ответчика средств, потраченных на оказание медицинских услуг, в заявленном истцом размере.

Доказательств иного размера расходов на оказание ФИО2 медицинской помощи суду не предоставлено.

Истец был освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче иска. В связи с указанным, с ответчика в доход местного бюджета взыскивается судом госпошлина в размере 5 938 руб. 80 коп.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса средства, затраченные на лечение ФИО2, в размере 273 879 рублей 52 копейки.

Взыскать с ФИО1 в доход местного бюджета госпошлину в размере 5 938 руб. 80 коп.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Кемеровский областной суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Зенковский районный суд г. Прокопьевска Кемеровской области.

Мотивированное решение суда составлено 28 апреля 2023 года.

Судья: подпись.

Копия верна. Судья: Е.И. Сандракова