Решение по делу № 2-9023/2025 от 22.05.2025 - о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью.

К делу №2-9023/2025

23RS0041-01-2024-009964-82

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

22 мая 2025 года г. Краснодар

Прикубанский районный суд г. Краснодара в составе:

председательствующего судьи Бодровой Н.Ю.,

при секретаре Саркисян В.З.,

с участием помощника судьи Тюфановой А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью,

УСТАНОВИЛ:

АО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в суд с иском к ФИО1 о взыскании расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью в размере <данные изъяты>

В обоснование заявленных требований указано, что ДД.ММ.ГГГГ был причинен вред здоровью ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ г.р. В связи с тем, что потерпевшему был причинен вред наступил страховой случай по полису ОМС совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ об ОМС). ДД.ММ.ГГГГ был принят судебный акт, которым было установлено, что вред здоровью потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ, из письма Территориального фонда ОМС <адрес>, АО «АльфаСтрахование - ОМС узнало об основаниях для обращения с настоящим исковым заявлением, а также получило все необходимые для этого документы. Итоговая стоимость расходов на лечение потерпевшего составляет <данные изъяты>. <данные изъяты>) и должна быть возмещена ответчиком. Оплата вышеуказанных денежных средств со стороны истца подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений, свидетельствующих об оплате Краснодарским филиалом ООО «АльфаСтрахование -ОМС» медицинских услуг, представленных к оплате медицинской организацией, в числе которых и был оплачен оконченный случай по медицинским услугам, оказанным потерпевшему в конкретном месяце. На основании изложенного, действия ответчика, повлекшие за собой необходимость лечения потерпевшего, повлекли за собой расходы истца из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда, и в последствие возвращены истцом в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края.

Представитель истца в судебное заседание не явился, о времени и месте слушания был уведомлен надлежащим образом. В материалах дела имеется ходатайство от истца о рассмотрении дела в его отсутствие.

Ответчик ФИО1 судебное заседание не явился, о дате, времени и месте судебного заседания уведомлялся надлежащим образом, о причинах неявки суду не сообщил.

При таких обстоятельствах, в соответствии со статьей 167 ГПК РФ, суд счел возможным продолжить слушание дела в отсутствие не явившегося представителя истца.

В соответствии с п. 1 ст.233 ГПК РФ в случае неявки в судебное заседание ответчика, извещенного о времени и месте судебного заседания, не сообщившего об уважительных причинах неявки и не просившего о рассмотрении дела в его отсутствие, дело может быть рассмотрено в порядке заочного производства.

Учитывая вышеизложенное, суд считает возможным рассмотреть дело в порядке заочного судопроизводства в отсутствие неявившегося ответчика.

Суд, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, установив юридически значимые обстоятельства, приходит к следующему.

ДД.ММ.ГГГГ был причинен вред здоровью ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ г.р.

В связи с тем, что потерпевшему был причинен вред наступил страховой случай по полису ОМС -совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее - ФЗ об ОМС).

Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 ФЗ об ОМС).

Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении ахового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи.

Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС», медицинскими организациями, где потерпевший проходил лечение, заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от. 12.2020 N 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно п. 1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией № ОС 0193-01 от ДД.ММ.ГГГГ выданной Центральным Банком Российской Федерации

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС истец осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательств медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицине страхования <адрес> (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденного Приказами Минздрава РФ.

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи поступающие истцу от ТФОМСК КК, являются средствами целевого финансирования.

Согласно ст. 28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формирует за счет в том числе, средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в медицинских организаций оплачивается страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, полученных от ТФОМС.

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением Потерпевший является застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС.

Помощь, оказанная потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС Истцом, что подтверждается прилагаемыми платежными поручениями.

Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной потерпевшему, была осуществлена истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период (законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная) организация медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не осуществляется).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестра счетов и счетов медицинской организации.

Реестр счетов (реестр медицинской помощи) - это информационный ресурс, содержащий сведения медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относящийся к информации ограниченного доступ.

Согласно приговора Октябрьского районного суда <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ, было установлено, что вред здоровью потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ФИО1

В соответствии со ст. 49 Конституции Российской Федерации каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда.

Исходя из текста судебного акта, совершение ответчиком противоправных действий и получение потерпевшим телесных повреждений находятся в прямой причинно-следственной связи.

Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч. 1 ст. 31 об ОМС).

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медициской организации, предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (ч. 1 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фонде нк основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 3 1 ФЗ об ОМС).

ДД.ММ.ГГГГ, из письма Территориального фонда ОМС <адрес>, АО «АльфаСтрахование - ОМС узнало об основаниях для обращения с настоящим исковым заявлением.

Судебный акт был направлен Территориальным фондом ОМС Краснодарского края истцу по причине того, что согласно Единому регистру застрахованных лиц Потерпевший на момент причинения вреда и лечения по ОМС был застрахован в АО «АльфаСтрахование-ОМС» и истцу необходимо предпринять действия по возмещению расходов за оказание медицинской помощи по ОМС, понесенных по вине Ответчика.

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 ФЗ об ЮМС).

Истцом в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной потерпевшему, в результате которой были выявлены нарушения, установленные Приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н.

По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП.

В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере <данные изъяты>.

ЭКМП проводится Истцом только по случаям, когда медицинские организации имеют возможность представить на контроль первичную медицинскую документацию. По случаям, когда первичная медицинская документация уничтожается, медицинские организации сообщают об этом Истцу и ЭКМП не проводится. При этом стоимость оказанной помощи по случаю лечения взыскивается в полном объеме.

В соответствии со ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Таким образом, итоговая стоимость расходов на лечение потерпевшего составляет <данные изъяты><данные изъяты>) и должна быть возмещена ответчиком.

Оплата вышеуказанных денежных средств со стороны истца подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений, свидетельствующих об оплате Краснодарским филиалом ООО «АльфаСтрахование -ОМС» медицинских услуг, представленных к оплате медицинской организацией, в числе которых и был оплачен оконченный случай по медицинским услугам, оказанным Потерпевшему в конкретном месяце.

На основании изложенного, действия ответчика, повлекшие за собой необходимость лечения потерпевшего, повлекли за собой расходы истца из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда, и в последствие возвращены Истцом в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края.

В силу ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно ч. 2 ст. 195 ГПК РФ суд основывает решение только на тех доказательствах, которые были исследованы в судебном заседании.

Согласно ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 194-199, 233-237 ГПК РФ суд заочно,

РЕШИЛ:

Исковое заявление ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью - удовлетворить.

Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения в пользу АО «АльфаСтрахование-ОМС» расходы на оплату медицинской помощи, в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу в размере <данные изъяты>

Ответчик вправе подать в Прикубанский районный суд г. Краснодара заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Краснодарский краевой суд через Прикубанский районный суд г. Краснодара в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Краснодарский краевой суд через Прикубанский районный суд г. Краснодара в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Председательствующий: