Дело № 2-331/2023
УИД: 26RS0029-01-2022-009623-82
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
10 января 2023 года город Пятигорск
Пятигорский городской суд Ставропольского края в составе:
председательствующего судьи Приходько О.Н.,
при секретаре Капесс И.Э.,
рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Пятигорского городского суда гражданское дело по исковому заявлению Акционерного общества «Группа страховых компаний «Югория» о признании незаконным решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг,
установил:
Акционерное общество «Группа страховых компаний «Югория» (далее - АО «ГСК «Югория») обратилось в Пятигорский городской суд с указанным заявлением, в обоснование указав, что ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 и АО «ГСК «Югория» заключен договор страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств № №. ДД.ММ.ГГГГ в адрес АО «ГСК «Югория» поступило заявление от ФИО2 в лице представителя по доверенности ФИО3 о выплате страхового возмещения за вред здоровью в результате ДТП, произошедшего ДД.ММ.ГГГГ. Одновременно с заявлением были предоставлены документы, предусмотренные Правилами обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (далее Правила ОСАГО). ДД.ММ.ГГГГ Страховщиком подготовлен акт о страховом случае № на сумму 120 250,00 руб., выплата по которому произведена ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается платежным поручением №. ДД.ММ.ГГГГ от Заявителя поступила претензия о доплате страхового возмещения. ДД.ММ.ГГГГ Страховщиком подготовлен ответ на претензию исх. № об отсутствии оснований для пересмотра ранее принятого решения. 11,08.2022 в соответствии с почтовым идентификатором № данное письмо принято отделением связи Почты России. ДД.ММ.ГГГГ в адрес АО «ГСК «Югория» от службы финансового уполномоченного поступило уведомление о принятии обращения к рассмотрению и направлении копии принятого к рассмотрению обращения № №. ДД.ММ.ГГГГ Финансовым уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций ФИО4 принято решение № № об удовлетворении требований ФИО5 к АО «ГСК «Югория» о взыскании страхового возмещения в размере 40 000,00 рублей.
С вынесенным финансовым уполномоченным решением № У-22-122454/5010-007 АО «ГСК «Югория» не согласно по следующим основаниям: - „
Согласно Расчета АО «ГСК «Югория» итоговый процент страховых выплат по «Нормативам» составил 24,05 %.
Согласно выводам Экспертного заключения № У-22-122454/3020-004 по результатам исследования документов медицинских организаций, медико-социальных, судебно-медицинских экспертиз и иных организаций, свидетельствующих о причинении вреда жизни или здоровью гр. ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в результате дорожно-транспортного происшествия 23.05.2021итоговый процент страховых выплат по «Нормативам» составил 32,05% (тридцать две целые и пять сотых процента).
Таким образом, между расчетами, произведенными АО «ГСК «Югория» и ООО «ВОСМ» образовалась разница, которая составила 8% или 40 000,00 рублей.
Указанная разница образовалась в связи с применением специалистами ООО «ВОСМ» пунктов п.69(1) и п.п. А п. 30 нормативов для определения суммы страхового возмещения (страховой выплаты) при причинении вреда здоровью потерпевшего, а также для определения суммы компенсации в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, исходя из характера и степени повреждения здоровья, утвержденными ПП РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 1164 "Об утверждении Правил расчета суммы ''страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего"
Пункт 69(1). Инфекция в результате травмы (столбняк, сепсис), гнойная инфекция (стафилококк, стрептококк, пневмококк) и другие инфекции.
Указанный пункт применяется при раневой инфекции в результате травмы, гнойная инфекция (стафилококк, стрептококк, пневмококк) и другие инфекции. Исходя из содержания данного пункта, должно было быть проведено исследование, соответствующее на выявление возбудителя.
Согласно выписному эпикризу ГБУЗ СК «ГКБ. Отделение сочетанной травмы» <адрес> <данные изъяты>.
Кроме того, согласно представленных документов ДД.ММ.ГГГГ (в день получения травм) было проведено <данные изъяты>. Указанное обстоятельство исключает наличие воспалительного процесса, начавшегося в результате занесения инфекции в результате травмы, в связи с тем, что зашитие раны противопоказано в случае наличия инфекции.
Подпункт А пункта 30. Повреждения туловища, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов живота, повлекшие за собой следующие оперативные вмешательства, а иммено удаление инородных тел, за исключением поверхностно расположенных и подкожных, разрезы кожи, подкожной клетчатки при лечении травм, взятие кожных трансплантатов - однократно (независимо от количества оперативных вмешательств).
Согласно выписному эпикризу ГБУЗ СК «ГКБ. Отделение сочетанной травмы» <адрес> имелся у потерпевшего «<данные изъяты>.
Считают, что из представленных документов следует, что применения данных пунктов, при определении размера страхового возмещения, не требовалось. Также то, что вывод можно сделать без наличия специальных познаний в области медицины, так как в медицинских документах, представленных заявителем, не следует косвенного упоминания наличия у потерпевшего инфекции и/или инородного тела в организме. Указанные пункты из расчета ООО «ВОСМ» не были включены ни в расчет Страховщика, ни в расчет потерпевшего.
Просят отменить решение финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций № У-22-122454/5010-007 от ДД.ММ.ГГГГ об удовлетворении требований ФИО2 к АО «ГСК «Югория» о взыскании страхового возмещения в размере 40 000,00 рублей. Принять по делу новое решение, которым в требованиях отказать.
Участвующие в деле лица, в судебное заседание не явились, о дате, времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.
Руководствуясь ст. 167 ГПК РФ, суд полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц, надлежащим образом извещенных о времени и месте рассмотрения дела.
Как следует из разъяснений по вопросам, связанным с применением Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 123-ФЗ "Об уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг", утвержденных Президиумом Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ, финансовый уполномоченный, рассмотревший дело, и потребитель, в отношении обращения которого принято решение финансового уполномоченного, а также финансовая организация, обратившаяся в суд, извещаются о месте и времени судебного заседания, однако их неявка не является препятствием для рассмотрения дела.
Суд не нашел оснований к отложению рассмотрения дела.
Исследовав материалы настоящего гражданского дела, суд приходит к следующим выводам.
Из материалов дела следует, что ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 и АО «ГСК «Югория» заключен договор страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств № №.
ДД.ММ.ГГГГ в адрес АО «ГСК «Югория» поступило заявление от ФИО2 в лице представителя по доверенности ФИО3 о выплате страхового возмещения за вред здоровью в результате ДТП, произошедшего 23.05.2021г.
Одновременно с заявлением были предоставлены документы, предусмотренные Правилами обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (далее Правила ОСАГО).
ДД.ММ.ГГГГ Страховщиком подготовлен акт о страховом случае № на сумму 120 250,00 руб., выплата по которому произведена ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается платежным поручением №. ДД.ММ.ГГГГ от Заявителя поступила претензия о доплате страхового возмещения.
ДД.ММ.ГГГГ Страховщиком подготовлен ответ на претензию исх. № об отсутствии оснований для пересмотра ранее принятого решения. 11,08.2022г. в соответствии с почтовым идентификатором № данное письмо принято отделением связи Почты России.
ДД.ММ.ГГГГ в адрес АО «ГСК «Югория» от службы финансового уполномоченного поступило уведомление о принятии обращения к рассмотрению и направлении копии принятого к рассмотрению обращения № У-22-122454
ДД.ММ.ГГГГ Финансовым уполномоченным по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций ФИО6 принято решение № У-22-122454/5010-007 об удовлетворении требований ФИО5 к АО «ГСК «Югория» о взыскании страхового возмещения в размере 40 000,00 рублей.
Указанное решение финансового уполномоченного постановлено в соответствии с требованиями Федерального закона от 04 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" и Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", регламентирующими обращение потерпевшего к финансовому уполномоченному в целях защиты своих прав и законных интересов.
В соответствии с пунктом 1 статьи 26 Федерального закона от 04 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.
Не согласившись с решением финансового уполномоченного в части взыскания в пользу ФИО2 страхового возмещения, АО ГСК «Югория» обратилось с рассматриваемым заявлением в суд, указывая, что финансовым уполномоченным необоснованно принято во внимание экспертное заключение, выполненное в результате организованной им в ходе рассмотрения обращения потерпевшего экспертизы.
По мнению заявителя специалистами ООО «ВОСМ» при расчете страховой выплаты в процентах неправильно применены п.69(1) и п.п. А п. 30 нормативов для определения суммы страхового возмещения (страховой выплаты) при причинении вреда здоровью потерпевшего, а также для определения суммы компенсации в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, исходя из характера и степени повреждения здоровья, утвержденными ПП РФ от 15.11.2012 N 1164 "Об утверждении Правил расчета суммы ''страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего. В результате расчетов, произведенных АО «ГСК «Югория» и ООО «ВОСМ» образовалась разница, которая составила 8% или 40 000,00 рублей.
Согласно Расчета АО «ГСК «Югория» итоговый процент страховых выплат по «Нормативам» составил 24,05 %.
Согласно выводам Экспертного заключения № У-22-122454/3020-004 по результатам исследования документов медицинских организаций, медико-социальных, судебно-медицинских экспертиз и иных организаций, свидетельствующих о причинении вреда жизни или здоровью ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в результате дорожно-транспортного происшествия ДД.ММ.ГГГГ итоговый процент страховых выплат по «Нормативам» составил 32,05% (тридцать две целые и пять сотых процента).
Согласно ответам на вопросы 4 и 5 разъяснений по вопросам, связанным с применением Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг", если при рассмотрении обращения потребителя финансовым уполномоченным было организовано и проведено экспертное исследование, то вопрос о необходимости назначения судебной экспертизы по тем же вопросам разрешается судом применительно к положениям статьи 87 ГПК РФ о назначении дополнительной или повторной экспертизы, в связи с чем на сторону, ходатайствующую о назначении судебной экспертизы, должна быть возложена обязанность обосновать необходимость ее проведения. Несогласие заявителя с результатом организованного финансовым уполномоченным экспертного исследования, наличие нескольких экспертных исследований, организованных заинтересованными сторонами, безусловными основаниями для назначения судебной экспертизы не являются.
Из материалов дела следует, что при рассмотрении обращения ФИО2 финансовым уполномоченным назначено проведение комплексной экспертизы исследования медицинских документов в целях определения суммы страхового возмещения, проведение которой поручено ООО "ВОСМ".
Согласно заключению эксперта, N У-22-122454/3020-04 обоснованный размер страховой выплаты ФИО2 в результате ДТП от ДД.ММ.ГГГГ с учетом обоснованности выставленного диагноза по Нормативам для определения суммы страхового возмещения (страховой выплаты) при причинении вреда здоровью потерпевшего, а также для определения суммы компенсации в счет возмещения вреда, причиненного здоровью, исходя из характера и степени повреждения здоровья, утв. Постановлением Правительства РФ от 15.11.2015 N 1164, составляет 32,05 процента.
В ответе на вопрос номер 3 указано, что при расчете суммы страховой выплаты заявителем и страховщиком допущены ошибки, а именно:
В расчёте суммы страховой выплаты по «Нормативам», предоставленном Заявителем, допущены ошибки:
-необоснованно применён п. 3. Повреждение головного мозга: а) сотрясение головного мозга при непрерывном лечении: общей продолжительностью не менее 28 дней амбулаторного лечения в сочетании со стационарным лечением, длительность которого составила не менее 7 дней - в анализируемом случае стационарное лечение по поводу сотрясения головного мозга составило 12 дней, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, сведений о продолжительности стационарного и/или амбулаторного лечения по поводу сотрясения головного мозга не предоставлено, амбулаторное лечение связано с характером и объемом травм груди, левого бедра.
-необоснованно применён п. 21. Перелом: г) 3-го и каждого последующего ребра костного отдела (в том числе в сочетании с хрящом) семикратно, поскольку согласно п. 21. Перелом: в) 1 - 2 ребер костного отдела (в том числе в сочетании с хрящом) переломы 1-2 рёбер соответствуют 4%, количество остальных переломов рёбер (в данном случае 5-ть) умножается на 2%, далее полученные значения материалах отсутствуют сведения о размерах и/или площади рубцов теменной области и не применён п. 43. Ушибы, разрывы и иные повреждения мягких тканей, не предусмотренные пунктами 36-41 настоящего приложения при наличии повреждений мягких тканей.
-не применён п. 69(1). Инфекция в результате травмы (столбняк, сепсис), гнойная инфекция (стафилококк, стрептококк, пневмококк) и другие инфекции - согласно сведениям из медицинских документов, течение раневого процесса в области левого бедра сопровождалось развитием инфицирования раны и гнойно-некротического воспаления, что подразумевает применение п.69(1).
-не учтено проводившееся оперативное лечение в связи с травмой лёгкого - дренирование плевральной полости, в связи с чем необходимо применить п. «30. Повреждения туловища, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов живота, повлекшие за собой следующие оперативные вмешательства: а) удаление инородных тел, за исключением поверхностно расположенных и подкожных, разрезы кожи, подкожной клетчатки при лечении травм, взятие кожных трансплантатов - однократно (независимо от количества оперативных вмешательств)».
- необоснованно применён п. 40. Повреждения, представляющие собой ранения, разрыв мягких тканей волосистой части головы, туловища, конечностей, повлекшие образование вследствие таких повреждений рубцов общей площадью <6>: г) свыше 50 кв. см
- в представленных медицинских документах и материалах отсутствуют сведения о размерах и/или площади рубцов теменной области и левого бедра, являющихся следствием заживления ран указанной локализации, что не позволяет произвести их оценку в соответствии с п. 40. Размеры исходной раны неинформативны для установления площади рубца.
В расчёте суммы страховой выплаты по «Нормативам», предоставленном Страховщиком, допущена ошибка:
- не применён п. 69(1). Инфекция в результате травмы (столбняк, сепсис), гнойная инфекция (стафилококк, стрептококк, пневмококк) и другие инфекции - согласно сведениям из медицинских документов, течение раневого процесса в области левого бедра сопровождалось развитием инфицирования раны и гнойно-некротического воспаления, что подразумевает применение п.69(1).
- не учтено проводившееся оперативное лечение в связи с травмой лёгкого - дренирование плевральной полости, в связи с чем необходимо применить п. «30. Повреждения туловища, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов живота, повлекшие за собой следующие оперативные вмешательства: а) удаление инородных тел, за исключением поверхностно расположенных и подкожных, разрезы кожи, подкожной клетчатки при лечении травм, взятие кожных трансплантатов - однократно (независимо от количества оперативных вмешательств)».
Не доверять выводам данного экспертного заключения, выполненного в соответствии с требованиями действующего законодательства, у суда оснований не имеется.
Довод АО «ГСК «Югория» о том, что указанные выводы эксперта безосновательны, опровергается представленными в материалы документами, в связи с чем не может быть признан судом состоятельным.
Согласно пункту 2 Правил, сумма страхового возмещения (страховой выплаты) при причинении вреда здоровью потерпевшего рассчитывается страховщиком путем умножения страховой суммы на нормативы, выраженные в процентах.
В случае если полученные потерпевшим повреждения здоровья разного характера и локализации предусмотрены несколькими пунктами приложения к настоящим Правилам, размер страхового возмещения определяется путем суммирования нормативов и умножения полученной суммы на страховую сумму, указанную по риску гражданской ответственности за причинение вреда здоровью потерпевшего на одного потерпевшего в договоре (пункт 3 Правил).
Согласно предоставленным материалам и медицинским документам (выписной эпикриз № из ГБУЗ СК ГКБ г. Пятигорска (стационарное лечение ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ); медицинская карта травматологического больного № из ГБУЗ СК «ПГП № 1» г. Пятигорск; заключение эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ из ГБУЗ Ставропольского края «Краевого бюро судебно-медицинской экспертизы») у ФИО2 в результате дорожно-транспортного происшествия ДД.ММ.ГГГГ образовались следующие повреждения, составляющие комплекс сочетанной травмы:
<данные изъяты>
<данные изъяты>
Согласно сведениям из медицинских документов, <данные изъяты>
За время стационарного лечения по поводу вышеуказанных повреждений ФИО2: проведены следующие оперативные вмешательства: ДД.ММ.ГГГГ - <данные изъяты>.
Как следует из медицинских документов, в том числе медицинской карты травматологического больного № из ГБУЗ СК «ПГП №» <адрес> (с.37-55), представленных на исследование экспертам ООО «ВОСМ»: течение раневого процесса в области левого бедра у ФИО2 сопровождалось развитием инфицирования раны и гнойно-некротического воспаления, поэтому применение при расчетах оспариваемого п. 69(1) нормативов для определения суммы страхового возмещения (страховой выплаты) при причинении вреда здоровью потерпевшего, а также для определения суммы компенсации в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, исходя из характера и степени повреждения здоровья, утвержденными ПП РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 1164 "Об утверждении Правил расчета суммы ''страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего" является правомерным.
Также, согласно сведениям из медицинских документов в связи с травмой легкого ФИО2 выполнялось дренирование плевральной области (выписной эпикриз №, осмотр хирурга ДД.ММ.ГГГГ, этапный эпикриз при направлении на ВК (подкомиссию ВК)), в связи с чем является правомерным при расчетах применение оспариваемого п. 30 нормативов для определения суммы страхового возмещения (страховой выплаты) при причинении вреда здоровью потерпевшего, а также для определения суммы компенсации в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, исходя из характера и степени повреждения здоровья, утвержденными ПП РФ от 15 ноября 2012 г. N 1164 "Об утверждении Правил расчета суммы »страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего» является правомерным.
Таким образом, выводы экспертного заключения ООО «ВОСМ» от ДД.ММ.ГГГГ обстоятельствам дела не противоречат, заявителем по существу не опровергнуты.
Изложенные доводы представителя страховой компании в исковом заявлении о неправомерном применении оспариваемых пунктов нормативов для определения суммы страхового возмещения (страховой выплаты) при причинении вреда здоровью потерпевшего, а также для определения суммы компенсации в счет возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, исходя из характера и степени повреждения здоровья, утвержденными ПП РФ от 15.11.2012 N 1164 "Об утверждении Правил расчета суммы «'страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего» в экспертном заключении, взятым за основу финансовым уполномоченным при вынесении решения об удовлетворений частично требований ФИО2 являются частным мнением представителя, по существу представляет собой оценку качества работы эксперта, тогда как в соответствии со ст. 67 ГПК РФ оценка доказательств по делу является исключительной компетенцией суда.
При таких обстоятельствах суд полагает, что расчет подлежащей выплате страховой компанией доплата страхового возмещения в размере 40000 рублей, определенной решением финансового уполномоченного N У-22-12454/5010-007 от ДД.ММ.ГГГГ на основании заключения эксперта N У-22-122454/3020-004 выполненного ООО "ВОСМ", произведен обоснованно.
Оснований для отмены решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования N У-22-122454/5010-007 от ДД.ММ.ГГГГ судом не установлено, поскольку оно вынесено законно, обоснованно, в соответствии с полномочиями финансового уполномоченного, установленными Федеральным законом N 123-ФЗ.
Как следует из материалов дела оспариваемое решение финансового уполномоченного вынесено ДД.ММ.ГГГГ.
С заявлением в суд АО «ГСК «Югория» обратилась ДД.ММ.ГГГГ.
В соответствии с частью 1 статьи 26 Закона о финансовом уполномоченном в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.
На основании изложенного и руководствуясь ст. 194 - 199 ГПК РФ, суд
решил:
в удовлетворении заявления Акционерного общества «Группа страховых компаний «Югория» об отмене решения Финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций № У-22-122454/5010-007 от 11 ноября 2022 года, принятого по результатам рассмотрения обращения ФИО2, о взыскании страхового возмещения в размере 40 000 рублей - отказать.
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ставропольский краевой суд через Пятигорский городской суд в течение одного месяца с момента изготовления решения суда в окончательной форме.
Решение суда в окончательной форме изготовлено 17 января 2023 года.
Судья подпись О.Н. Приходько