Решение по делу № 2-1/2023 от 10.05.2023 - о взыскании компенсации морального вреда, утраченного заработка, убытков, в связи с причинением вреда здоровью.

Дело № 2-1/2023

УИД: 36RS0002-01-2021-004480-89

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

10 мая 2023 года Коминтерновский районный суд г. Воронежа в составе: председательствующего судьи Н.А. Кашириной

при секретаре А.Ю. Таран

с участием помощника прокурора Коминтерновского района города Воронежа Чернышевой Е.А.,

истца ФИО1, ее представителя ФИО2, действующего на основании доверенности 24 АА 4486193 от 29.06.2021,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело по иску ФИО1 к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Норильская межрайонная поликлиника № 1» о взыскании компенсации морального вреда, утраченного заработка, убытков, в связи с причинением вреда здоровью,

УСТАНОВИЛ:

Истец ФИО1 обратилась в суд с иском к ответчику краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Норильская межрайонная поликлиника № 1» (ОГРН <***>, ИНН <***>, сокращенное наименование – КГБУЗ «Норильская МП № 1»), в котором просит с учетом уточнения исковых требований в порядке ст.39 ГПК РФ взыскать с ответчика в ее пользу компенсацию морального вреда в размере 5000000,00 рублей, утраченный заработок в размере 1151870,88 рублей, убытки в сумме 811847,66 рублей. В обоснование иска указала, что в январе 2020 года истец обратилась в КГБУЗ «Норильская МП № 1» в связи с жалобами на здоровье. Медицинским обследованием у истца было выявлено образование в левой молочной железе. После первичного обследования лечащий врач пояснил истцу, что никакой опасности для здоровья указанное новообразование не представляет, и что врач сообщит по телефону, когда будет необходимо прибыть на следующий прием, чтобы получить направление на УЗИ и прием к врачу-маммологу, однако истцу так и не позвонили. По мнению истца, бездействие лечащего врача КГБУЗ «Норильская МП № 1», выразившееся в не назначении курса лечения, ошибки в определении диспансерной группы больного, является незаконным. Полагая, что именно в результате бездействия лечащего врача КГБУЗ «Норильская МП № 1» ей в последствие произведена ампутация левой молочной железы, ФИО1 обратилась в суд с рассматриваемым иском (л.д.7-10 том 1, л.д.23, 215 том 3).

Протокольным определением Коминтерновского районного суда г. Воронежа от 30.03.2022 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета иска привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, сокращенное наименование – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»).

Определением Коминтерновского районного суда города Воронежа от 25.08.2021 по гражданскому делу назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза (л.д.136-144 том 2), заключение которой предоставлено суду 16.03.2022 (л.д.216-227 том 2).

Определением Коминтерновского районного суда города Воронежа от 30.05.2022 по гражданскому делу назначена повторная комплексная судебно-медицинская экспертиза (л.д.223-229 том 3), заключение которой предоставлено суду 12.04.2023.

Лица, участвующие в деле, извещены судом о времени и месте судебного заседания надлежащим образом.

Ответчик КГБУЗ «Норильская МП № 1» в судебное заседание представителя не направило, о причинах неявки суду не сообщило, не просило об отложении судебного заседания, в письменном заявлении, представленном суду, просило рассмотреть дело в его отсутствие, ранее в суд представлены письменные возражения ответчика на исковое заявление с просьбой отказать в удовлетворении исковых требований (л.д.156-159 том 2, л.д.178-179 том 3), в связи с чем суд на основании ст.167 ГПК РФ полагает возможным рассмотреть гражданское дело по существу в отсутствие ответчика.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельные требования относительно предмета спора, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в судебное заседание представителя не направило, о причинах неявки суду не сообщило, не просило об отложении судебного заседания, в связи с чем суд на основании ст.167 ГПК РФ полагает возможным рассмотреть гражданское дело по существу в отсутствие третьего лица.

В судебном заседании истец ФИО1 и ее представитель ФИО3, действующий на основании доверенности 24 АА 4486193 от 29.06.2021 года (л.д.67 том 1), исковые требования с учетом уточнений поддержали, просили удовлетворить в полном объеме.

Помощник прокурора Коминтерновского района г. Воронежа Чернышева Е.А. полагала исковые требования не подлежащими удовлетворению, с учетом установленных по делу обстоятельств.

Суд, выслушав истца и его представителя, заключение прокурора, исследовав представленные по делу письменные доказательства, заключения судебных экспертиз, приходит к следующему.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5, 6, 7 статьи 4 названного закона).

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункт 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации не только за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, но и за нарушение прав в сфере охраны здоровья (часть 2 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 года № 203н утверждены критерии оценки качества медицинской помощи.

Согласно пункту 1.2 названных критериев критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Пунктом 2.1 критериев предусмотрены критерии качества в амбулаторных условиях: б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи: оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте; в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента; г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза; д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента; е) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний; ж) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Согласно пункту 1 статьи 1085 ГК РФ, при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Для наступления деликтной ответственности ответчика в виде компенсации морального вреда и материального ущерба по настоящему спору должно быть доказано наличие следующих обстоятельств: наступление вреда, противоправность причинителя вреда, причинная связь между двумя первыми элементами и вина причинителя.

В п. 27 Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 1 от 26 января 2010 года «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» разъяснил, что согласно статье 1085 ГК РФ в объем возмещаемого вреда, причиненного здоровью, включаются: расходы на лечение и иные дополнительные расходы (расходы на дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии и т.п.). Судам следует иметь в виду, что расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако если потерпевший, нуждающийся в указанных видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов.

Статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) установлено, что если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В соответствии со ст.1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Согласно абз.3 п.1 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина..

В соответствии с п. 12 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ).

В случаях, предусмотренных законом, компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, статьи 1095 и 1100 ГК РФ).

Судом установлено, что истец ФИО1 в период с января по февраль 2020 года проходила в КГБУЗ «Норильская МП № 1» диспансеризацию определенных групп взрослого населения, в рамках которой проводились следующие исследования с их результатами: 23.01.2020 года – биохимический анализ крови (глюкоза – 4,83 мкмоль/л, мочевая кислота – 220,96 мкмоль/л, холестерин – 5,75 мкмоль/л, АЛТ – 28,2 ед./л, АСТ – 18,38 ед./л), 24.01.2020 года – флюорография (очаговых и инфильтративных теней не определяется, корни структурны, синусы свободные, тень сердца – б/о), ЭКГ (ритм синусовый 86 в минуту, ЭОС вертикальная, небольшое нарушение процессов реполяризации), осмотр акушеркой смотрового кабинета (выявлено – невусы, диффузный фиброаденоматоз, рекомендована консультация терапевта, эндокринолога, консультация маммолога, мазок на атипичные клетки – цитограмма без особенностей), 28.01.2020 года - маммографическое исследование (выраженный диффузный фиброаденоматоз). По итогам диспансеризации 10.02.2020 года терапевтом КГБУЗ «Норильская МП № 1» в отношении ФИО1 определена 1 группа здоровья (л.д.90-99 том 1).

26.08.2020 года ФИО1 обратилась в ООО «Медэксперт» с целью проведения ультразвукового исследования молочных желез, в результате которого врач-маммолог пришел к выводу о наличии ультразвуковых признаков обеих молочных желез истца, двусторонней аксиллярной лимфаденопатии, а также о том, что ультразвуковая картина не позволяет исключить аденоз левой молочной железы, BI-RADS 3, в связи с чем истцу рекомендовано проведение маммографии молочных желез и консультация врача онколога-маммолога (л.д.155 том 1).

При проведении ультразвукового исследования молочных желез 27.08.2020 года и 21.09.2020 года в БУЗ «Воронежский областной онкологический диспансер» выявлены признаки диффузной фиброзной кистозной мастопатии (л.д.114 том 1).

14.10.2020 года истец обратилась к онкологу КГБУЗ «Норильская МП № 1», после чего была направлена на оперативное лечение в КГБУЗ «Норильская МБ № 1» с целью секторальной резекции левой молочной железы с последующим цитологическим исследованием (л.д.116 том 1).

В период с 15.10.2020 года по 11.11.2020 года истец находилась на лечении в КГБУЗ «Норильская МБ № 1» (л.д.128-129 том 1).

16.10.2020 года истцу проведена операция - секторальная резекция левой молочной железы.

Согласно протоколу прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала от 29.10.2020 года у ФИО1 во фрагменте исследуемой ткани молочной железы определены очаги роста злокачественной опухоли, выявлен инфильтрующий рак молочный железы неспецифического типа (л.д.117-118 том 1).

29.10.2020 года истцу вновь была проведена операция – радикальная мастэктомия слева по Маддену с последующим цитологическим исследованием, согласно которому выявлен инфильтрующий рак молочной железы неспецифического типа, степень злокачественности G2 (л.д.119-120 том 1).

06.11.2020 года по результатам онкоконсилиума истцу назначен курс адъювантной химиотерапии с последующей коррекцией плана лечения по результатам ИГХИ (л.д.128-129 том 1).

В период с 16.11.2020 года по 24.02.2021 года истец проходила обследование в ФГБУ «Национальный исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» (л.д.29 том 1).

23.12.2020 года ФИО1 обратилась в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», по результатам рассмотрения данного обращения АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» сообщило, что выявлены следующие дефекты в оказании медицинской помощи: при проведении диспансеризации не осуществлена интерпретация результатов обследований; по итогам маммографии требовалось дообследование с целью исключения злокачественного новообразования; врачом неверно выставлена диспансерная группа истцу и в последующем осуществлена постановка ее на диспансерный учет, что повлияло на сроки выявления злокачественного новообразования (л.д.12 том 1). Данное обстоятельство также подтверждается письменными пояснениями АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», представленными суду (л.д.20 том 3).

Истцом предъявлены к возмещению понесенные расходы на медицинские услуги, медицинские препараты, медицинские приспособления: экзопротез грудной, целестодерм, алмагель, детримакс, септолете, ультразвуковое исследование сердца, ЭКГ, ультразвуковое исследование нижних конечностей, исследование крови в феврале и в марте 2021 года, имунофан, гептрал, кораксан, тамоксифен-гексал, фиксатор коленного сустава, вобэнзим, рукав лечебный компрессорный, настойка огневка, банеоцин, фенистил, диазолин, доппельгерц актив, магнерот, дипиридамол, КТ окклюзия в феврале 2021 года, предуктал, омега3, анализ на короновирус в декабре 2020 года, консультации в АУЗ ВО ВОККДЦ – врач врач-аллерголог в марте 2021 года, консультация в ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России в ноябре 2020 года (л.д.33-53 том 3), стоматологические услуги ИП ФИО4 на сумму 597000,00 рублей.

Разрешая исковые требования, суд устанавливает, что по данному делу юридически значимыми, подлежащими определению и установлению с учетом исковых требований ФИО1, возражений на них ответчика - КГБУЗ «Норильская МП № 1» и регулирующих спорные отношения норм материального права является выяснение обстоятельств, касающихся того, повлияли (могли повлиять), в том числе косвенно (опосредованно), дефекты оказания ФИО1 медицинской помощи или нет на правильность и своевременность постановки ему диагноза, назначения и проведения лечения (выбор надлежащих методики и тактики лечения, объем лечения), имелась возможность избежать проведения операций – секторальная резекция левой молочной железы, радикальная мастэктомия слева по Маддену, в том числе, на ранних стадиях лечения, необходимость последующего лечения и обследований при отсутствии названных недостатков в ходе оказания медицинской помощи или такой возможности не имелось.

Определением Коминтерновского районного суда города Воронежа от 25.08.2021 года по гражданскому делу назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения <адрес>», на разрешение экспертов поставлены следующие вопросы:

1. Предпринимал ли лечащий врач КГБУЗ «Норильская МП № 1» на момент обращения ФИО1 07.02.2020 года все необходимые и возможные меры для своевременного и квалифицированного обследования пациента?

2. Была ли у больницы возможность правильно поставить диагноз в случае проведения всех необходимых исследований?

3. Правильно ли был организован лечебный процесс по ее болезни? Была ли у больницы возможность оказать пациенту ФИО1 необходимую и своевременную помощь?

4. Возможно ли на основании результатов маммографического исследования (ММГ) от 28.01.2020 года, а также жалоб, объективного осмотра на период обращения ФИО1 в феврале 2020 года заподозрить ЗНО молочных желез и установление ЗНО молочных желез и установлением ЗНО молочной железы в августе 2020 года при обследовании в медицинских учреждениях города Воронежа?

5. Учитывая данные цитологии от 21.09.2020 года (заключение: цитограмма не противоречит клиническому диагнозу мастопатия левой молочной железы) и УЗИ молочных желез от 27.08.2020 года, УЗИ молочных желез от 21.09.2020 года (заключение: диффузная ФМК):

- установлены ли онкологом сроки наблюдения?

- назначена ли следующая явка?

- изменена ли стадия BIRADS 3 в BIRADS 2?

- если нет, то, как это отразилось на дальнейшей тактике ведения пациентки?

6. Возможно ли после проведения пункционной биопсии молочной железы прогрессирование процесса (переносной путь)?

7. Привело ли невыполнение или ненадлежащее выполнение КГБУЗ «Норильская МП № 1» необходимых пациенту ФИО1 диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, к ухудшению состояния здоровья ФИО1 и удлинению сроков лечения?

8. Возможно ли было, при условии правильного и своевременного оказания медицинской помощи ФИО1, избежать наступивших последствий в виде ампутации левой молочной железы?

9. Имеется ли причинно-следственная связь между наступившим неблагоприятным исходом в виде ампутации левой молочной железы ФИО1 и допущенными ошибками при оказании медицинской помощи?

10. Давала ли ФИО1 согласие на оперативное лечение (радикальная мастэктомия) и возможны ли были другие органосохраняющие методы лечения?

11. Предложено ли ФИО1 оказание высокотехнологичной помощи – установление импланта левой молочной железы? (л.д.139-141 том 2)

Согласно заключению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» от 04.03.2022 года № 2123001062 комиссия экспертов пришла к следующим выводам:

Как следует из записей предоставленной медицинской документации в связи с выявленными в рамках диспансеризации изменениями молочных желёз (при проведении маммографии и осмотра) ФИО1 были даны рекомендации по проведению консультации врача — маммолога, а также врачом — терапевтом 07.02.2020 г. ФИО1 была записана на ультразвуковое исследование молочных желёз. Результатов данных обследования в предоставленной медицинской документации не содержится.

Объем обследований, в том числе проведение маммографии и осмотра лиц, входящих в группу риска развития злокачественных новообразований соответствовал положениям Приказа Минздрава РФ от 13 марта 2019 г. № 124н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения» (ответ на вопрос № 1).

Достоверным и однозначным подтверждением наличия у пациента онкологического заболевания является лишь морфологическая верификация опухоли с уточнением гистологической структуры и степени анаплазии (дифференцировки) опухолевых клеток.

Таким образом, на основании цитогистологического исследования операционного материала ФИО1 был установлен правильный диагноз инфильтративного рака молочной железы и правильно и своевременно выполнено оперативное вмешательство — радикальная мастэктомия слева по Маддену, с последующим назначением курсов химиотерапии (ответ на вопросы № 2, № 3).

Основной метод лечения злокачественных новообразований молочных желёз — хирургический. Таким образом, при оказании ФИО1 медицинской помощи избежать ампутации левой молочной железы не представлялось возможным.

Выполненное ФИО1 оперативное вмешательство «Мастэктомия по Маддену» — это функционально щадящая радикальная мастэктомия. При этой операции удаляют молочную железу, подмышечную клетчатку и лимфатические узлы, но сохраняют большую и малую грудную мышцы.

В предоставленных материалах гражданского дела информированного добровольного согласия на проведение всех видов лечения, в том числе и радикальной мастэктомии не содержится. Данное согласие должно содержаться в медицинской карте № 13749 КГБУЗ «Норильская МБ № 1», которая на экспертное исследование не предоставлялась (ответы на вопросы № 8, № 10).

Причиной ухудшения состояния здоровья ФИО1 явилось прогрессирование имевшегося заболевания (ответ на вопрос № 7).

Наступивший «неблагоприятный исход» и необходимость выполнения ампутации левой молочной железы ФИО1 был обусловлен необходимостью лечения злокачественного новообразования молочной железы (ответ на вопрос № 9).

Как сказано выше, установление диагноза онкологического заболевания возможно лишь на основании морфологической верификации опухоли, т.е. на основании прижизненного гистологического исследования операционного материала. Диагноз инфильтративного рака молочной железы был установлен ФИО1 в октябре 2020 г. в КГБУЗ «Норильская МБ № 1». В августе 2020 года при обследовании в медицинских учреждениях г. Воронежа (диагностический центр «Медэксперт» и БУЗ «Воронежский областной онкологический диспансер») ФИО1 на основании проведения УЗИ молочных желёз устанавливался «диффузной фиброзной кистозной мастопатии», были выявлены ультразвуковые признаки кист обеих молочных желёз, двусторонней аксиллярной лимфаденопатии (неспецифического характера по УЗИ), ультразвуковая картина не позволяла исключить аденоз левой молочной железы, ВI-RADS 3. В связи с выявленными, в том числе и в рамках диспансеризации (февраль 2020 года патологическими изменениями молочных желёз (выраженный диффузный фиброаденоматоз. ВI-RADS 3) ФИО1 было рекомендовано проведение УЗИ молочных желез и консультация врача — маммолога. До октября 2020 г. обращений к данному специалисту в предоставленной медицинской документации не зафиксировано (ответ на вопрос № 4).

Как следует из записей предоставленной медицинской документации при проведении УЗИ молочных желёз 27.08.2020 г. и 21.09.2020 г. в БУЗ «Воронежский областной онкологический диспансер» выявлены признаки диффузной фиброзной кистозной мастопатии. При проведении цитологического исследования от 21.09.2020 г. — цитограмма не противоречила клиническому диагнозу «Мастопатия левой молочной железы». ФИО1 при обследовании в феврале, августе и сентябре 2020 г. установлена категория ВI-RADS 3, которая свидетельствовала о вероятных доброкачественных изменениях, требующих короткий интервал контроля (6 месяцев). Вероятность злокачественного процесса менее 2 %. Тактика ведения пациенток при категории 3: контрольное обследование после курса консервативного лечения или через 3 месяца после первого обследования (при отсутствии необходимости назначения терапии). Данные считаются стабильными, если изменений не происходит при обследовании пациента через 6 месяцев. При положительной динамике случай расценивают как 2 категорию. Если при динамическом исследовании или после курса терапии отмечается отрицательная динамика, случай следует расценивать как 4 категорию по шкале ВI-RADS. В предоставленной медицинской документации содержаться протоколы ультразвукового исследования и пункционной биопсии молочной железы, выполненные в г. Воронеже в августе и сентябре 2020 г. Результаты данных исследований свидетельствовали о наличии у ФИО1 диффузной фиброзной кистозной мастопатии. Указаний на изменение категории ВI-RADS 3 в ВI-RADS 2, назначении следующей явки либо сроков наблюдения в представленной медицинской документации не имеется. В любом случае с момента установления фактра злокачественного новообразования молочной железы ФИО1 необходимо было выполнение радикального оперативного вмешательства (ответ на вопрос № 5).

Прогрессирование процесса после проведения пункционной биопсии молочной железы невозможно, поскольку прогрессирование процесса обусловлено течением имевшегося заболевания (ответ на вопрос № 6).

Согласно направлению на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов № 11097905 и № 11087956 от 06.04.2021 года ФИО1 предложено изготовление экзопротеза молочной железы, указаний о направлении пациентки в медицинские учреждения для установления импланта левой молочной железы в представленной медицинской документации не имеется (ответ на вопрос № 11) (л.д.216-227 том 2).

Определением Коминтерновского районного суда города Воронежа от 30.05.2021 года по гражданскому делу назначена повторная и дополнительная комплексная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на разрешение экспертов поставлены следующие вопросы:

1. Какие дефекты или недостатки были допущены КГБУЗ «Норильская МП № 1» при обследовании молочных желез ФИО1 и обнаружении изменений в них в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения в январе-феврале 2020 года: объем, полнота, качество медицинских услуг, своевременность проведения в целях недопущения развития более тяжелых последствий, и какие неблагоприятные последствия в связи с этим наступили?

2. При положительном ответе на первый вопрос, повлияли ли выявленные дефекты и недостатки на течение заболевания молочных желез в период с января по август 2020 года, в том числе оказали ли они влияние на необходимость и объем оперативного лечения в октябре 2020 года?

3. Был ли причинен вред здоровью ФИО1 в результате допущенных дефектов и недостатков медицинской помощи или наступивших в связи с ними неблагоприятных последствий и какова степень его тяжести?

4. С учетом имеющихся у ФИО1 заболеваний по состоянию на январь 2020 года, являлся ли объем обследования и лечения ФИО1, проведенных в период с августа 2020 года, в том числе диагностика, прием препаратов, оперативное вмешательство, необходимым и показанным в связи с дефектами и недостатками оказанной медицинской помощи или наступившими в связи с ними неблагоприятными последствиями, установленными при ответе на вопрос № 1? (л.д.223-229 том 3)

Согласно заключению Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2023 года № 157/22 комиссия экспертов пришла к следующим выводам:

1. При первичном инструментальном обследовании (рентгеновской маммографии) 28.01.2020 года не выявлено какой-либо опухоли. Был диагностирован диффузный фиброаденоматоз, то есть диффузная мастопатия, которая подлежит наблюдению. Через 8 месяцев при УЗИ 27.08.2020 года и цитологическом исследовании пунктата из сомнительного участка 21.09.2020 года данных за наличие злокачественной опухоли не выявлено. 14.10.2020 года ФИО1 обратилась к онкологу КГБУЗ «Норильская МП № 1», после чего сразу была направлена на лечебно-диагностическое оперативное лечение (секторальную резекцию), которое выполнили без задержки — через 2 дня (16.10.2020 года). При гистологическом исследовании операционного материала был выявлен инвазивный рак. На 3-й день после верификации диагноза (29.10.2020 года) ФИО1 была произведена показанная реоперация — радикальная мастэктомия по Маддену. Цель операции секторальной резекции была достигнута, а именно: установлен окончательный и правильный диагноз. Далее произведена лечебная операция — мастэктомия. У ФИО1, при показанном первичном стандартном инструментальном обследовании 28.01.2020 года опухоли не выявлено, а, следовательно, не было показаний к срочным дополнительным лечебно-диагностическим манипуляциям. Отсутствие признаков опухоли на УЗИ 26.08.2020 года, т.е. спустя 8 месяцев, косвенно подтверждает точность диагностики (рентгеновской маммографии) от 28.01.2020 года. Таким образом, дефектов или недостатков при обследовании молочных желез ФИО1, в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения в январе -феврале 2020 — не установлено.

2. Дефекты или недостатки при обследовании молочных желез ФИО1. в рамках диспансеризации в январе - феврале 2020 года — не установлены, соответственно, не правомочно говорить о каких-либо последствиях данного обследования. Необходимость и объём оперативного лечения в октябре 2020 года были связаны с развитием как самой патологии в молочной железе, так и степенью злокачественности этой патологии. Учитывая локализацию опухоли в центральном отделе молочной железы и небольшой размер груди, выполнение органосохраняющей операции не было показано.

3. Медицинская помощь ФИО1 оказывалась правильно, а ухудшение её состояния здоровья было обусловлено характером и тяжестью заболевания, в связи с чем это ухудшение не рассматривается как причинение вреда здоровью (основания — пункт 24 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека (Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 194н) от 24.04.2008 года).

4. В целом, объём лечения, диагностика и приём препаратов в процессе и после установления ФИО1 диагноза рака были ей показаны в связи с самим фактом диагностирования рака молочной железы определённой стадии и не связаны с событиями 10 месячной давности (диспансеризация в январе-феврале 2020), которые нельзя трактовать как дефект оказания медицинской помощи.

По смыслу положений ст. 86 ГПК РФ экспертное заключение является одним из важных доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования, тем не менее, суд при наличии в материалах рассматриваемого дела заключения эксперта, не может пренебрегать иными добытыми по делу доказательствами, в связи с чем, законодателем в ст. 67 ГПК РФ закреплено правило о том, что ни одно доказательство не имеет для суда заранее установленной силы, а в положениях ч. 3 ст. 86 ГПК РФ отмечено, что заключение эксперта для суда необязательно и оценивается наряду с другими доказательствами.

Суд оценивает экспертное заключение с точки зрения соблюдения процессуального порядка назначения экспертизы, соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.

Оценивая полученное заключения комиссионных судебных экспертиз от 04.03.2022 года № 2123001062, от 29.03.2023 года № 157/22, сопоставив их между собой и с совокупностью других доказательств по гражданскому делу, суд не находит оснований не доверять выводам экспертов, предупрежденных об уголовной ответственности, имеющих надлежащий опыт проведения такого рода экспертиз и квалификации, что позволяет суду принять их в качестве надлежащих доказательств и положить в основу судебного решения.

Суд критически относится к ссылке истца на результат проверки, проведенной АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», о выявленных дефектах в оказании ей медицинской помощи, поскольку данный довод противоречит имеющимся в материалах дела доказательствам, сводится к несогласию с выводами экспертов. Кроме того, представленные АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» акты экспертиз от 15.01.2021 года № О00387670, № О00387671, № О00387672 (л.д.38-40 том 1) носят медико-экономический характер, направлены на выявление дефектов относительно включения в счет на оплату страховой компанией оказанной медицинской помощи, и не могут быть приняты судом в качестве допустимого доказательства факта причинения истцу вреда здоровью действиями (бездействиями) ответчика.

По смыслу приведенных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации необходимыми условиями для возложения обязанности по возмещению вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

Согласно ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Вместе с тем в ходе рассмотрения настоящего гражданского дела наличие совокупности признаков деликтной ответственности КГБУЗ «Норильская МП № 1» перед ФИО1 не нашло подтверждения, напротив, представленные в материалы дела доказательства, включая заключения судебных экспертиз, свидетельствуют об отсутствии дефектов или недостатков оказания медицинской помощи ФИО1, что в свою очередь говорит об отсутствии оснований для удовлетворении исковых требований ФИО1 о взыскании компенсации морального вреда, утраченного заработка, убытков, в связи с причинением вреда здоровью.

Руководствуясь ст. ст. 12, 56, 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Норильская межрайонная поликлиника № 1» о взыскании компенсации морального вреда, утраченного заработка, убытков, в связи с причинением вреда здоровью, оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Воронежский областной суд в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме через Коминтерновский районный суд г. Воронежа.

Судья Н.А. Каширина

Решение принято в окончательной форме 17 мая 2023 года