Дело № 2-1969/2023

74RS00258-01-2020-000331-07

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

30.05.2023 года город Копейск

Копейский городской суд Челябинской области в составе:

Председательствующего : Ботовой М.В.,

При секретаре: Семеновой Н.А.,

рассмотрев гражданское дело по иску Прокурора Курчатовского района города Челябинска в защиту интересов Российской Федерации в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу,

УСТАНОВИЛ:

Прокурор Курчатовского района г.Челябинска, действуя в защиту интересов Российской Федерации, в лице Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области обратился с иском в суд к ФИО1 о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, где в обоснование указано, что приговором Курчатовского районного суда г.Челябинска от 07.05.2019 года ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 111 УК РФ. Приговором суда установлено, что с 02.10.2018 года, ФИО1, находясь в квартире АДРЕС причинил потерпевшей М.Ю.Ф. закрытую черепно-мозговую травму, включающую в себя кровоподтеки и кровоизлияния в мягкие ткани лица, переломы левой и правой скуловых дуг, субдуральные кровоизлияния слева и справа, субарахноидальное кровоизлияние, причинившее тяжкий вред здоровью. Потерпевшая М.Ю.Ф. находилась на стационарном лечении в ГБУЗ ОКБ № 3 с 02.10.2018 года по 12.10.2018 года с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма, от полученных повреждений М.Ю.Ф. скончалась. Согласно выписке из подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования за НОМЕР от 02.12.2019 года на лечение М.Ю.Ф. затрачены денежные средства в размере 174795 рублей 61 копейка, которые просят взыскать с ФИО1 в счёт возмещения средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

Представитель истца Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области о дне слушания дела извещен, в судебное заседание не явился.

В силу ст. 167 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствии не явившихся лиц.

Представитель прокуратуры Ильина А.А. в судебном заседании исковые требования поддержала в полном объеме.

Ответчик ФИО1 в судебном заседании с иском не согласился, пояснил, что он не наносил травму, представленные документы по экспертизе качества не оригинальные, не указана должность представителя медицинской организации, нет подписи, не указано время проведения экспертизы, срок проведения ее нарушен, так как она должна быть проведена в течение одного месяца, также полагает, что надлежащим истцом должны быть Альфа страхование.

Заслушав представителя истца, ответчика, исследовав материалы дела, суд считает требования обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу статьи 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

На основании части 1 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 названной статьи Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, предусмотрено подпунктом 11 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Таким образом, из приведенных норм права следует, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при несении расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу имеет право регрессного требования непосредственно к лицу, причинившему вред.

Для разрешения настоящего спора юридически значимыми обстоятельствами являются: факт причинения ответчиком вреда здоровью М.Ю.Ф. и факт оказания ей медицинской помощи в рамках договора обязательного медицинского страхования, размер расходов, затраченных на лечение потерпевшей, факт их возмещения страховыми организациями лечебному учреждению за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 1,6,9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Экспертиза качества медицинской помощи- выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 года №230, действующим на момент причинения вреда и утратившим силу 28.06.2019 года, экспертиза качества медицинской помощи- это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе, оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата ( пункт 20).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике ( пункт 21).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела Х111 настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации (пункт 22).

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде : а) целевой экспертизы качества медицинской помощи ; б) плановой экспертизы качества медицинской помощи ( пункт 23).

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте "д" пункта 25 настоящего раздела (пункт 24).

В соответствии с пунктом 25 указанного Порядка целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях: а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; в) летальных исходов; г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи; з) отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.

В соответствии со статьей 31 Федерального закона предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (пункт 60).

Таким образом, положения статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также положения приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года N 230 устанавливают основания и порядок возмещения средств фонда обязательного медицинского страхования лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица, предусматривающий представление не только реестров счетов и счетов медицинской организации в подтверждение размера понесенных расходов, но и проведение экспертизы качества оказанной медицинской помощи потерпевшим (при том, что экспертиза качества медицинской помощи обязательна в случае летального исхода пациента безотносительно, предъявляются ли страховой организацией регрессные требования о возмещении вреда к его причинителю или нет) и предъявление соответствующего акта экспертизы в суд.

В соответствии с Методическими рекомендациями о возмещении расходов на оплату оказания медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью, изложенными в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05 мая 2012 N 3220/30-3/и, размеры расходов, подлежащих возмещению, подтверждаются выпиской из реестра счетов по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу с указанием стоимости лечения за счет средств обязательного медицинского страхования, актом сверки расходов по оплате оказанной медицинской помощи по соответствующему страховому случаю, выпиской из реестра пролеченных больных, актом экспертизы качества медицинской помощи, а при наличии - актами проведенных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и другими возможными доказательствами.

При этом Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда от 28.02.2019 года №36, летальный исход подлежит целевой экспертизе качества медицинской помощи, в рамках которой оцениваются все этапы и уровни оказания застрахованному лицу медицинской помощи.

В силу положений ст.61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда.

Как следует из материалов дела и установлено приговором Курчатовского районного суда города Челябинска от 07.05.2019 года, ФИО1, в период с 09 часов 39 минут до 19 часов 45 минут 02.10.2018 года, находясь в квартире АДРЕС причинил потерпевшей М.Ю.Ф. закрытую черепно-мозговую травму, включающую в себя кровоподтеки и кровоизлияния в мягкие ткани лица, переломы левой и правой скуловых дуг, субдуральные кровоизлияния слева и справа, субарахноидальное кровоизлияние, причинившее тяжкий вред здоровью. После этого М.Ю.Ф. с указанными телесными повреждениями была госпитализирована в ГБУЗ «Областная клиническая больница №3» города Челябинска, где, не приходя в сознание в 23 часа 30 минут 12.10.2018 года скончалась от указанной закрытой черепно-мозговой травмы, сопровождавшейся кровоизлияниями под оболочки головного мозга (травматические субдуральные кровоизлияния слева и справа, субарахноидальное внутричерепное кровоизлияние), вызвавшей развитие тяжелой степени нарушения мозгового кровообращения и отека головного мозга.

Факт причинения вреда здоровью М.Ю.Ф. преступными действиями ФИО1 подтверждается приговором суда, по которому ответчик отбывает наказание в исправительном учреждении.

Факт нахождения потерпевшего на стационарном лечении в лечебном учреждении, размер расходов на лечение, факт оплаты денежных средств из средств ОМС в размере 174795 рублей 61 копейка за период с 02.10.2018 года по 12.10.2018 года, а также факт, что страховая сумма возмещения была перечислена за лечение потерпевшего, подтверждается справкой о стоимости лечения М.Ю.Ф., представленной ГБУЗ «Областная клиническая больница №3» ( том 1 л.д.47), расчетом стоимости медицинской помощи оказанной по ОМС застрахованному гражданину ( том 1 л.д.49), выпиской из подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС ( том 1 л.д.10), актом экспертизы качества медицинской помощи НОМЕР от 04.03.2019 года ( том 2 л.д.53), экспертным заключением (протоколом оценки качества медицинской помощи) ООО «АльфаСтрахование –ОМС», где указано, что об оказании медицинской помощи в виде трепанации, удалении гематомы 02.10.2018 года, отсутствии негативных последствий нарушений в лечении, замечаний, дефектов не установлено ( том 2 л.д.45), счетом на оплату медицинской помощи, оказанной стационарными подразделениями медицинской организации, финансируемой СМО за октябрь 2018 года, платежными поручениями по оплате ( том 2 л.д.46-49).

Таким образом, юридически значимые обстоятельства подтверждены совокупностью представленных суду доказательств, что позволяет суду сделать вывод об удовлетворении исковых требований.

Доводы ответчика о том, что он не причинял М.Ю.Ф. травму, опровергаются наличием приговора суда по уголовному делу, который обязателен для суда, рассматривающем дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого он вынесен, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Доводы ответчика о том, что акт экспертизы качества медицинской помощи не содержит в себе обязательных реквизитов, наименование должностного лица, не могут быть приняты судом во внимание, поскольку в акте экспертизы качества медицинской помощи НОМЕР от 04.03.2019 года отражены дата его составления, срок проведения экспертизы 07.02.2019 года, наименование эксперта Р.Д.А., имеются подписи специалиста-эксперта и руководителя СМО, заверено печатью заместителя директора по медицинской экспертизе и организации деятельности страховых представителей третьего уровня- медицинским директором Челябинского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» С.И.В.. ( том 2 л.д.53).

Доводы о том, что данный акт экспертизы качества медицинской помощи выполнен позже установленного законом месячного срока, также признаны судом не состоятельными по следующим основаниям.

Во втором абзаце пункта 24 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 ( действовавшего в период причинения травмы) уточнены ситуации, при которых возможно продление срока проведения ЭКМП по объективным причинам, в частности : в случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти.

В третьем абзаце разъясняются условия для случаев, по которым необходимо проведение ЭКМП, указанных во втором абзаце пункта 24 Порядка контроля, а именно организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности).

В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи (далее - Методические рекомендации; МД ЭКМП), направленными в адрес территориальных фондов обязательного медицинского страхования письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.09.2016 N 8546/30-5/и, сроки проведения МД ЭКМП могут составить до 4 месяцев с учетом соблюдения условий, указанных в Методических рекомендациях, а именно :

- выявления информации в реестрах счетов о случаях летальных исходов (дата подписания акта медико-экономического контроля), либо от даты получения СМО информации об окончательном рубрифицированном диагнозе умершего застрахованного лица;

- даты поступления из ТФОМС информации о смерти застрахованного лица вне медицинской организации;

- даты поступления в СМО информации о случаях первичного выхода на инвалидность;

- даты завершения медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), ЭКМП, в рамках которой отобраны случаи для проведения МД ЭКМП (дата подписания акта МЭЭ, ЭКМП СМО).

Таким образом, месячный срок следует исчислять с учетом положений абзаца 2 и 3 пункта 24 Порядка контроля.

Доводы ответчика о ненадлежащем истце также являются неубедительными вследствие неверного толкования норм материального права.

Как ранее уже указано судом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования имеет право на предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, в соответствии с подпунктом 11 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Из приведенных норм права следует, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при несении расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу имеет право регрессного требования непосредственно к лицу, причинившему вред.

Таким образом, суд считает, что с ФИО1 необходимо взыскать сумму денежных средств, потраченных из средств фонда обязательного медицинского страхования на лечение потерпевшего М.Ю.Ф. за период с 02.10.2018 года по 12.10.2018 года в размере 174795 рублей 61 копейка.

На основании изложенного и руководствуясь ст.194-199 ГПК РФ, суд-

РЕШИЛ:

Исковые требования прокурора Курчатовского района г.Челябинска в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области о возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу удовлетворить в полном объеме.

Взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области в счет возмещении расходов по оплате оказанной медицинской помощи застрахованному лицу в размере 174795 рублей 61 копейки.

Решение может быть обжаловано в Судебную коллегию по гражданским делам в Челябинский областной суд через Копейский городской суд в течение месяца со дня его изготовления в окончательной форме.

Председательствующий : Ботова М.В.