56RS0018-01-2023-004334-84

№2-5123/2023

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

04 августа 2023 года г. Оренбург

Ленинский районный суд города Оренбурга

в составе председательствующего судьи Плясуновой А.А.,

при секретаре Колесниковой Е.Е.,

представителя ответчика ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО2 к акционерному «Страховая компания «Согаз-Мед» о признании отказа незаконным,

УСТАНОВИЛ:

ФИО2 обратилась в суд с вышеназванным заявлением, указав, что ... была подана жалоба в АО «Страховая компания «Согаз-Мед» с требованием провести проверку по факту смерти отца истца и дать надлежащую оценку действиям врачей по вопросу качестве оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, а также провести ЭКМП по обращению на основании предоставленных истцом в ТФОМС медицинских карт.

Письмом от ... истец был уведомлен о том, что ответчиком направлены запросы на предоставление первичной медицинской документации в медицинские организации для проведения контрольно-экспертных мероприятий в связи с непредставлением пакета документов, необходимых для проведения контрольно-экспертных мероприятий в связи с чем срок рассмотрения обращения был продлен.

С ответом страховой компании истец не согласилась, ... направила возражения в ТФОМС Оренбургской области о том, что ответчик обязан провести экспертизу качества оказанной застрахованному в системе обязательного медицинского страхования лицу в соответствии с действующим законодательством.

В ответе от ... содержались сведения о перенаправлении обращения ответчику, а также указание, что ответчик не устанавливает подлинность представленных копий медицинской документации с оригиналами.

Согласно ответу от ..., для проведения контрольно-экспертных мероприятий ответчиком были направлены запросы в медицинские организации о предоставлении первичной документации. Медицинская документация находится в Следственном управлении Следственного комитете РФ по Оренбургской области, в связи с чем отсутствуют условия для проведения проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. По истечении срока 60 дней рассмотрение обращения будет закрыто.

С ответом страховой компании истец не согласна.

Просит суд признать незаконным ответы АО «Страховая компания «Согаз-Мед» на обращения ФИО2 от ... N и от ... N. Обязать ответчика провести проверку – экспертизу качества медицинской помощи по обращению ФИО2 по вопросу качества оказания медицинской помощи, оказанной А.В. на основании представленных ФИО2 и ТФОМС медицинских документов. Взыскать с ответчика в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 100000 рублей.

В судебное заседание истец ФИО2 не явилась, надлежащим образом извещена о времени и месте рассмотрения дела.

Представитель ответчика АО «Страховая компания «Согаз-Мед» - ФИО1, действующая на основании доверенности, против удовлетворения требований возражала, указывала, что у ответчика отсутствовали правовые основания для проведения экспертизы.

На основании статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судом вынесено определение о рассмотрении дела в отсутствие неявившегося ответчика, извещенного надлежащим образом о времени и месте рассмотрения гражданского дела.

Изучив и исследовав материалы гражданского дела, заслушав объяснения явившегося участника процесса, суд приходит к следующему.

Согласно ч. 2 ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с пунктом 1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 2 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Как предусмотрено ч. 6 данной статьи экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н.

Согласно части 1 пункта 35 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи) получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации.

При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение десяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи при проверке оригиналов первичной медицинской документации проводятся по месту оказания медицинской помощи. Для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи дистанционно (за пределами проверяемой медицинской организации) документы могут быть представлены специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в форме электронного документа или копий, заверенных подписью руководителя медицинской организации, в том числе электронной подписью (пункт 65 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 N 231н).

Таким образом с учетом положений вышеназванных норм для проведения экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация должна предоставить оригиналы первичной медицинской документации либо копий, заверенные подписью руководителя медицинской организации.

Судом установлено, что ... скончался А.В., что следует из свидетельства о смерти.

А.В. являлся застрахованным лицом АО «Страховая компания «Согаз-Мед».

ФИО2 приходилась А.В. ..., что подтверждено свидетельством о рождении, свидетельством о заключении брака.

... ФИО2 обратилась в АО «Страховая компания «Согаз-Мед» с жалобой на некачественное оказание медицинской помощи её отцу А.В., с требованием провести проверку по факту смерти отца и дать надлежащую оценку действиям врачей по вопросу качества оказанной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

... от ТФОМС Оренбургской области в адрес АО «Страховая компания «Согаз-Мед» Оренбургский филиал перенаправлена для рассмотрения по компетенции аналогичная жалоба ФИО2, поданная в Территориальный орган Росздравнадзора по Оренбургской области.

В рамках рассмотрения обращения ФИО2 АО «Страховая компания «Согаз-Мед» направлены запросы в медицинские организации о предоставлении первичной медицинской документации.

... ответом от ... сообщает об отсутствии возможности провести внутреннюю проверку по фактам, изложенным в жалобе, а также представить первичную медицинскую документацию в связи с её изъятием следственным отделом по Южному административному округу;

Согласно ответу ...» от ... отсутствует возможности представить первичную медицинскую документацию в связи с её нахождением в следственном отделе по Южному административному округу;

... от ..., ... сообщает об отсутствии возможности представить первичную медицинскую документацию в связи с её нахождением в следственном управлении Следственного комитета Российской Федерации по Оренбургской области.

АО «Страховая компания «Согаз-Мед» ответом N ... уведомило ФИО2 о том, что в медицинские организации направлены запросы на предоставление первичной медицинской документации для проведения контрольно-экспертных мероприятий. В связи с непредставлением пакета документов, необходимых для проведения контрольно-экспертных мероприятий, срок рассмотрения обращения продлен в соответствии с ч. 2 ст. 12 ФЗ от 02 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращения граждан Российской Федерации».

... ФИО2 обратилась с заявлением о проведении ЭКМП по ранее представленным скан-копиям медицинской документации.

Письмом N от ... АО «Страховая компания «Согаз-Мед» сообщило ФИО2 о том, что страховая медицинская организация не имеет возможности, а также нормативно закрепленной обязанности, устанавливать подлинность представленных копий медицинской документации, её полноту и соответствие оригиналу в случае предоставления документов иным лицом/субъектом, кроме медицинской организации. К обращению истца приложены скан-копии медицинской документации, листы не прономерованы, отсутствуют сведения об их количестве, отсутствует «живая» печать медицинской организации. При поступлении первичной медицинской документации контрольно-экспертные мероприятия по фактам, изложенным в обращениях истца, будут проведены.

Согласно ответу N от ... АО «Страховая компания «Согаз-Мед», направленному ФИО2, у АО «Страховая компания «Согаз-Мед» Оренбургский филиал отсутствуют условия для проведения экспертизы качества медицинской помощи по независящим от филиала причинам и по истечении срока рассмотрения (60 дней) в соответствии с ФЗ № 59-ФЗ от 02 мая 2006 года «О порядке рассмотрения обращения граждан Российской Федерации». Для проведения контрольно-экспертных мероприятий направлены запросы в медицинские организации о предоставлении первичной медицинской документации. Однако первичная медицинская документация находится в Следственном управлении Следственного комитета Российской Федерации по Оренбургской области и не предоставлена. После возврата первичной медицинской документации в медицинскую организацию истец вправе повторно обратиться с письменным заявлением. При поступлении первичной медицинской документации в филиал необходимые экспертные мероприятия будут проведены, по результатам которых будет направлен ответ.

В силу положений статьи 12 Федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ (ред. от 27.12.2018) "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения.

В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 настоящего Федерального закона, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

Поскольку экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании первичной медицинской документации, представляемой медицинской организацией, а первичная медицинская документация в отношении А.В. в АО «Страховая компания «Согаз-Мед» представлена не была, что было установлено судом и не оспаривалось сторонами, у АО «Страховая компания «Согаз-Мед» отсутствовала возможность проведения экспертизы качества медицинской помощи.

При этом суд учитывает, что истцу не было отказано в проведении контрольно-экспертных мероприятий, а было лишь указано на то, что в настоящее время отсутствует возможность их проведения и они будут проведены после предоставления медицинскими организациями первичной медицинской документации. Срок рассмотрения обращения на дату ответа ... истек. При этом истец не лишена возможности повторного обращения с заявлением о проведении экспертизы качества медицинской помощи.

С учетом установленных по делу обстоятельств суд не находит оснований для удовлетворения требований истца в части признания ответов АО «Страховая компания «Согаз-Мед» незаконными, обязании провести экспертизу качестве оказания медицинской помощи.

Представленные в материалы дела копии медицинских карт А.В., заверенные старшим следователем следственного отдела по Южному административному округу ... СУ СК России по ... М.В., не представлялись ответчику в рамках обращения ФИО2, а были представлены лишь при рассмотрении гражданского дела. Также суд полагает, что представленные копии не являются надлежащим образом заверенными копиями, поскольку доказательств, подтверждающих полномочия старшего следователя на заверение копий документов, не представлено.

Согласно статье 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Исходя из вышеприведенных положений статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд приходит к выводу о том, что законодатель установил ответственность в виде компенсации морального вреда, лишь за действия, нарушающие личные неимущественные права гражданина либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага.

Как разъяснено в пункте 1 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Таким образом, в силу указанных выше положений Гражданского кодекса Российской Федерации и разъяснений постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред подлежит компенсации, если он причинён действиями, нарушающими личные неимущественные права гражданина либо посягающими на принадлежащие ему личные нематериальные блага.

Моральный вред, причинённый нарушением имущественных прав, подлежит компенсации лишь в случаях, прямо указанных в законе.

Каких-либо действий ответчика, непосредственно направленных на нарушение личных неимущественных прав истца либо посягающих на принадлежащие ему нематериальные блага, судом не установлено, требование о компенсации морального вреда удовлетворению не подлежит.

На основании изложенного и, руководствуясь статьями 194 - 199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО2 к акционерному «Страховая компания «Согаз-Мед» о признании отказа незаконным - отказать.

Решение может быть обжаловано в Оренбургский областной суд через Ленинский районный суд города Оренбурга в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Решение в окончательной форме принято 11 августа 2023 года

Судья: Плясунова А.А.