Дело №

Заочное решение

Именем Российской Федерации

08 декабря 2022 года г. Орел

Железнодорожный районный суд г. Орла в составе:

председательствующего судьи Севостьяновой Н.В.,

при секретаре Квасовой Д.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования <адрес> к ФИО1 Фархаду оглы о возмещении расходов на оплату медицинской помощи в порядке регресса,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области обратился в суд с иском к ФИО2 о возмещении расходов на оплату медицинской помощи в порядке регресса. В обосновании требований указал, что 01.11.2019 года ФИО2 причинил ФИО3 телесные повреждения. Вступившим в законную силу приговором мирового судьи судебного участка № 3 Советского района г. Орла от 14 июля 2021 года по делу № 1-4/2021 имеющим в силу части 4 статьи 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации преюдициальное значение при разрешении настоящего спора о гражданско-правовых последствиях действий лиц, установлена вина ФИО2 в причинении вреда ФИО3, так и причинно-следственная связь между виновными действиями ФИО2 и причинением вреда здоровью ФИО3 В период с 01.11.2019 года по 24.12.2019 года ФИО3 в связи с полученными повреждениями в рамках обязательного медицинского страхования была оказана:01.11.2019 года амбулаторная медицинская помощь в БУЗ ОО «БСМП ФИО4»;01.11.2019 года амбулаторная медицинская помощь (медицинская услуга) в БУЗ ОО «БСМП ФИО4»; с 01.11.2019 года по 13.11.2019 года стационарная медицинская помощь в бюджетном учреждении здравоохранения Орловской области «Орловская областная клиническая больница»;14.11.2019 года амбулаторная медицинская помощь в БУЗ ОО «Плещеевская ЦРБ»;с 06.12.2019 года по 24.12.2019 года амбулаторная медицинская помощь в БУЗ ОО «Плещеевская ЦРБ»;11.12.2019 года амбулаторная медицинская помощь в БУЗ ОО «ООКБ».01.11.2019 года ФИО3 была оказана амбулаторная (неотложная) медицинская помощь в БУЗ ОО «БСМП ФИО4» врачом приемного отделения (нейрохирургом). Согласно приложению 5 к Тарифному соглашению за оказание амбулаторной (неотложной) медицинской помощи врачом приемного отделения (нейрохирургом) тариф составляет 720 руб. 01.11.2019 года ФИО3 была оказана амбулаторная медицинская помощь (медицинская услуга) в БУЗ ОО «БСМП ФИО4» «КТ без контрастирования». Согласно приложению 4 к Тарифному соглашению тариф за медицинскую услугу «КТ без контрастирования» тариф составляет 1 196, 57 руб. ФИО3 в период с 01.11.2019 года по 13.11.2019 года была оказана стационарная помощь в БУЗ ОО «ООКБ». Тариф, применяемый для оплаты лечения ФИО3, соответствующий коду КСГ st29.013 для медицинских организаций подуровня 3.2 согласно приложению 7 к Тарифному соглашению составляет 79 075 руб. 50 коп.14.11.2019 года ФИО3 была оказана амбулаторная (неотложная) медицинская помощь в БУЗОО «Плещеевская ЦРБ» врачом офтальмологом. Согласно приложению 5 к Тарифному соглашению за оказание амбулаторной (неотложной) медицинской помощи врачом офтальмологом тариф составляет 593 руб. 43 коп. С 06.12.2019 года по 24.12.2019 года в связи с последствиями травмы, ФИО3 наблюдался амбулаторно у врача невролога в БУЗ ОО «Плещеевская ЦРБ». За период с 06.12.2019 по 24.12.2019 ФИО3 посещал врача невролога 2 раза. Согласно приложению 5 к Тарифному соглашению за оказание амбулаторной медицинской помощи врачом неврологом тариф составляет 440 руб. 14 коп за каждое обращение. Также ФИО3 11.12.2019 года обращался за медицинской помощью к врачу челюстно-лицевому хирургу БУЗ ОО «ООКБ». Согласно приложению 5 к Тарифному соглашению за оказание амбулаторной медицинской помощи врачом челюстно-лицевомым хирургом тариф составляет 395 руб. 25 коп. Общая стоимость оказанного ФИО3 лечения составила: 720,00 + 1 196,57 + + 79 075,50 + 593,43 + (440,14 * 2) + 395,25 = 82 861 руб. 03 коп.Медицинская помощь оказывалась ФИО3 за счет средств обязательного медицинского страхования. Денежные средства за медицинскую помощь, оказанную ФИО3, были перечислены в полном объеме на счета БУЗ ОО «БСМП ФИО4», БУЗ ОО «ООКБ» и БУЗ ОО «Плещеевская ЦРБ» в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Орловским филиалом ООО ВТБ Медицинское страхование, который, в свою очередь, получил указные средства от ТФОМС Орловской области в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, что подтверждается платежными поручениями от 01.11.2019 года №, от 20.12.2019 года №, от 09.12.2019 года №, от 20.12.2019 года №, от 24.01.2020 года №.Таким образом, ТФОМС Орловской области были затрачены денежные средства на оказание медицинской помощи ФИО3, в размере 82 861 руб. 03 коп. В связи с чем, просят взыскать с ФИО2 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области стоимость лечения ФИО3 в размере 82 861 руб. 03 коп.

В судебное заседание представитель ТФОМС Орловской области, извещенный надлежащим образом, не явился, согласно заявления просил рассмотреть дело в его отсутствие.

Ответчик ФИО2 в судебное заседание не явился, о времени и месте слушания дела извещен, о причинах неявки суду не сообщал, в связи с чем, суд считает возможным рассмотреть данное дело в порядке заочного производства с вынесением заочного решения.

Суд, исследовав материалы гражданского дела, приходит к следующему.

В силу п. 1 ст. 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

В соответствии с п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

В соответствии со статьей 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Указанные выше договоры заключаются между участниками обязательного медицинского страхования по типовым формам, утвержденным приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

В соответствии статьей 38 Федерального закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ТФОМС Орловской области и ООО ВТБ Медицинское страхование, ТФОМС Орловской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии статьей 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных между ООО ВТБ Медицинское страхование и БУЗ ОО «БСМП ФИО4», ООО ВТБ Медицинское страхование и БУЗ ОО «ООКБ», ООО ВТБ Медицинское страхование и БУЗ ООО«Плещеевская ЦРБ» медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников или юс объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области, утвержден Постановлением Правительства Орловской области от 28.05.2012 № 166 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области».

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2019 год от 26.12.2018 (далее - Тарифное соглашение) разработано и заключено в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области.

Оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с перечнем видов, форм и условий оказания медицинской помощи, профилей отделений, врачебных специальностей, определенных в лицензии медицинской организации (пункт 1.11.Тарифного соглашения).

Согласно пункту 1.1.1 Порядка оплаты, расчета и применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по условиям оказания медицинской помощи (далее - Порядок), который является приложением № 2 к Тарифному соглашению, тарифы одного посещения, обращения в поликлинике рассчитываются с использованием нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, относительных коэффициентов стоимости одного посещения, рекомендуемой кратности посещений в обращении в разрезе профилей специальностей врачей за исключением суммы, направляемой на оплату отдельных диагностических услуг в амбулаторных условиях и услуг диализа. Тарифы дифференцированы по специальностям врачебного (среднего) медицинского персонала.

Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами обязательного медицинского страхования, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, учитывая методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня/подуровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций:

коэффициент первого уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) первичную медико-санитарную помощь и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;

коэффициент второго уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, имеющих в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований, а также для специализированных больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, диспансеров;

коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь (п.3.2 Тарифного соглашения).

Исходя из пункта 2.1 Порядка медицинская помощь, оказанная в условиях круглосуточного и дневного стационара, оплачивается за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний клинико-статистических групп (далее - КСГ) и высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Из материалов дела следует, что 01.11.2019 года ФИО2 причинил ФИО3 телесные повреждения, в связи с чем приговором мирового судьи судебного участка №3 Советского района г. Орла от 14.06.2021г. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 112 УК РФ, ему назначено наказание в виде 1 года 6 месяцев ограничения свободы.

Вышеуказанным приговором установлена вина ФИО2 в причинении вреда ФИО3, так и причинно-следственная связь между виновными действиями ФИО2 и причинением вреда здоровью ФИО3

Судом также установлено, что в период с 01.11.2019 года по 24.12.2019 года ФИО3 в связи с полученными повреждениями в рамках обязательного медицинского страхования были оказаны следующие медицинские услуги:

-01.11.2019 года амбулаторная медицинская помощь в БУЗ ОО «БСМП ФИО4»;

- 01.11.2019 года амбулаторная медицинская помощь (медицинская услуга) в БУЗ ОО «БСМП ФИО4»;

- с 01.11.2019 года по 13.11.2019 года стационарная медицинская помощь в бюджетном учреждении здравоохранения Орловской области «Орловская областная клиническая больница»;

- 14.11.2019 года амбулаторная медицинская помощь в БУЗ ОО «Плещеевская ЦРБ»;

- с 06.12.2019 года по 24.12.2019 года амбулаторная медицинская помощь в БУЗ ОО «Плещеевская ЦРБ»;

- 11.12.2019 года амбулаторная медицинская помощь в БУЗ ОО «ООКБ».

01.11.2019 года ФИО3 была оказана амбулаторная (неотложная) медицинская помощь в БУЗ ОО «БСМП ФИО4» врачом приемного отделения (нейрохирургом).

Согласно приложению 5 к Тарифному соглашению за оказание амбулаторной (неотложной) медицинской помощи врачом приемного отделения (нейрохирургом) тариф составляет 720 руб.

01.11.2019 года ФИО3 была оказана амбулаторная медицинская помощь (медицинская услуга) в БУЗ ОО «БСМП ФИО4» «КТ без контрастирования».

Согласно приложению 4 к Тарифному соглашению тариф за медицинскую услугу «КТ без контрастирования» тариф составляет 1 196, 57 руб.

ФИО3 в период с 01.11.2019 года по 13.11.2019 года была оказана стационарная помощь в БУЗ ОО «ООКБ».

Тариф, применяемый для оплаты лечения ФИО3, соответствующий коду КСГ st29.013 для медицинских организаций подуровня 3.2 согласно приложению 7 к Тарифному соглашению составляет 79 075 руб. 50 коп.

14.11.2019 года ФИО3 была оказана амбулаторная (неотложная) медицинская помощь в БУЗОО «Плещеевская ЦРБ» врачом офтальмологом.

Согласно приложению 5 к Тарифному соглашению за оказание амбулаторной (неотложной) медицинской помощи врачом офтальмологом тариф составляет 593 руб. 43 коп.

С 06.12.2019 года по 24.12.2019 года в связи с последствиями травмы, ФИО3 наблюдался амбулаторно у врача невролога в БУЗ ОО «Плещеевская ЦРБ». За период с 06.12.2019 по 24.12.2019 ФИО3 посещал врача невролога 2 раза.

Согласно приложению 5 к Тарифному соглашению за оказание амбулаторной медицинской помощи врачом неврологом тариф составляет 440 руб. 14 коп за каждое обращение.

Также ФИО3 11.12.2019 года обращался за медицинской помощью к врачу челюстно-лицевому хирургу БУЗ ОО «ООКБ».

Согласно приложению 5 к Тарифному соглашению за оказание амбулаторной медицинской помощи врачом челюстно-лицевомым хирургом тариф составляет 395 руб. 25 коп.

Общая стоимость оказанного ФИО3 лечения составила 82 861 руб. 03 коп.

Медицинская помощь оказывалась ФИО3 за счет средств обязательного медицинского страхования.

Денежные средства за медицинскую помощь, оказанную ФИО3, были перечислены в полном объеме на счета БУЗ ОО «БСМП ФИО4», БУЗ ОО «ООКБ» и БУЗ ОО «Плещеевская ЦРБ» в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Орловским филиалом ООО ВТБ Медицинское страхование, который, в свою очередь, получил указные средства от ТФОМС Орловской области в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, что подтверждается платежными поручениями от 01.11.2019 года №, от 20.12.2019 года №, от 09.12.2019 года №, от 20.12.2019 года №, от 24.01.2020 года №.

Таким образом, ТФОМС Орловской области были затрачены денежные средства на оплату лечения ФИО3 в связи с причиненными ему повреждениями в размере 82 861 руб. 03 коп.: 720,00 + 1 196,57 + 79 075,50 + 593,43 + (440,14 * 2) + 395,25.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу об обоснованности заявленных ТФОМС Орловской области требований, и полагает возможным взыскать с ответчика в пользу истца денежные средства в размере 82 861 руб. 03 коп.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ с ответчика ФИО2 подлежит взысканию государственная пошлина в доход бюджета муниципального образования г. Орел в размере 2 685, 83 рублей.

На основании вышеизложенного и руководствуясь, 194-198 ГПК РФ, суд

решил:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к ФИО2 о возмещении расходов на оплату медицинской помощи в порядке регресса удовлетворить.

Взыскать с ФИО2 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области82 861 руб. 03 коп. в счет возмещении стоимости лечения в порядке регресса.

Взыскать с ФИО2 в доход бюджета муниципального образования г. Орел государственную пошлину 2 685, 83рубля.

Ответчик вправе подать в Железнодорожный районный суд г. Орла заявление об отмене заочного решения в течение семи дней со дня вручения копии этого решения.

Заочное решение может быть обжаловано в Орловский областной суд через Железнодорожный районный суд г. Орла в течение месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Полный текст решения изготовлен 15 декабря 2022 года.

Судья Н.В. Севостьянова