Апелляционное определение по делу № 2-2/2023 от 02.08.2023.

УИД-05RS0018-01 -2021-022522-16

Номер дела в суде первой инстанции № 2-2/2023

Номер дела в суде апелляционной инстанции №33-5807/2023

ВЕРХОВНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

2 августа 2023 года г.Махачкала

Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Дагестан в составе:

председательствующего Загирова Н.В.,

судей Минтемировой З.А., Алиевой Э.З.,

с участием прокурора Мустафаевой М.М.,

при секретаре судебного заседания Эскендеровой З.М.,

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО4 к ГБУ РД «Республиканский онкологический центр» о возмещении вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинских услуг, по апелляционным жалобам истца ФИО1 и представителя ответчика по доверенности ФИО7 на решение Кировского районного суда г. Махачкала от <дата>.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Республики Дагестан ФИО3, судебная коллегия

установила:

ФИО1 обратился в суд с иском к ГБУ РД «Республиканский онкологический центр» (далее - ГБУ РД «РОД») о возмещении вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинских услуг: компенсации морального вреда в размере 3 000 000 рублей; денежных расходов, понесенных на оказание медицинских услуг в размере <.> рублей; расходов на оплату услуг представителя в размере 50 000 рублей.

В обоснование заявленных требований указано, что ФИО1 был госпитализирован в ГБУ РД «РОД» с диагнозом рак мочевого пузыря первой стадии. <дата>, в связи онкообразованием в мочевом пузыре, ему был проведен ТУР (трансуретральная резекция) мочевого пузыря. Трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР) — эндоскопическая операция с целью удаления новообразований мочевого пузыря через мочеиспускательный канал. Используемый инструмент позволяет сделать операцию без разрезов и используется в онкологической урологии не только с диагностической, но и с лечебной целью. При опухолях мочевого пузыря на ранних стадиях развития можно ограничиться трансуретральной резекцией опухоли с последующей внутрипузырной терапией, что гораздо легче переносится пациентами. Однако, в случае с истцом все произошло с серьезными негативными последствиями для него. Данный вид операции проходит под анестезией, через наружное отверстие уретры врач заводит специальный инструмент — резектоскоп и под контролем зрения производит «сбривание» патологического участка. Трансуретральная резекция опухоли заканчивается фульгурацией - прижиганием тканей с использованием тока высокой частоты. Это позволяет не только обеспечить надежный гемостаз (остановку кровоточивости), но и разрушить раковые клетки, которые могли остаться после резекции. В конце операции резектоскоп извлекается, а в мочевой пузырь вводится катетер. После пробуждения, будучи уже в палате, истец начал испытывать острую потребность справить малую нужду, однако не мог этого сделать по причинам того, что в катетере были засохшие сгустки крови, которые препятствовали оттоку мочи. Дежурившая медсестра не могла оказать помощь, поэтому был вызван врач, оперировавший истца, который в ходе телефонного разговора с медсестрой указал, что придет через полчаса, и чтоб истец вытащил катетер если невтерпеж. Истец в ожидании врача и согласно его указке, вытащил катетер, однако это не привело к какому-либо облегчению, все указывало на непроходимость мочи из мочевого пузыря. В результате, истец подвергся болезненной процедуре по вычищению уретры и мочевого пузыря и был поставлен новый катетер. Однако аналогичная проблема возникла и в следующую ночь, истец не мог справить нужду, медсестры не было, и, действуя на основания событий прошлого дня, он точно так же вырвал катетер, чем спровоцировал травму уретры и только после этого случая врач допустил ухаживающего. Согласно заключениям врача ГБУ РД «РОД» истцу была проведена внутрипузырная химеотерапия в 4 курса -ФИО6 50 мг., при этом истец утверждает, что данные недействительны - на самом деле ему было проведено 2-3 курса химиотерапии и в последний раз врачом была введена двойная доза, сказав при этом: «сделаешь - плохо, не сделаешь тоже плохо». Отчасти доводы истца подтверждаются и самим врачом онкодиспансера. Так, в объяснениях, данных им следователю ОВД, он утверждает, что проводил ФИО1 2 курса химиотерапии. После проведенного лечения истец чувствовал себя очень плохо, после выписки не мог справлять нужду, в связи с чем повторно обратился к врачу, который прописал лекарственный препарат Диклофенак, после приема которого у истца началось кровотечение, поэтому утверждение врача о том, что послеоперационный период у истца проходил гладко, не соответствует действительности. Истец чувствовал себя так плохо, что по дороге домой, ввиду ухудшения, его срочно госпитализировали в Хасавюртовскую ЦГБ, где он находился под капельницей 10 дней. После проведенных манипуляций в ГБУ РД «РОД», истец буквально не выходил из больничных палат, имеется более 10 больничных выписок. Врачи не могли консервативными методами вылечить истца, поскольку диагностированный впоследствии цистит не поддавался лечению ввиду неверного толкования причины развития цистита. Ему купировали боль, симптомы ненадолго прекращались, а затем вновь появлялась боль, частые позывы и невозможность справлять нужду, кровотечения и больницы, более того, у истца развилась мочекаменная болезнь, и он испытывал острые боли при почечных коликах. Ввиду такой ситуации, ему приходилось неоднократно за свой счет выезжать за пределы республики. Таким образом, только в феврале <дата> года в Подольской ГКБ в ходе цистоскопии истцу определили истинную причину цистита, указав в диагнозе - химический цистит, то есть неверно подобранная химиотерапия вкупе с двойной дозой вещества, что привело к тому, что сожгли мочевой пузырь истца. В <дата> года врачами ГБУЗ МО «МОНИКИ (<адрес> научно-клинического института» диагноз был подтвержден - хронический постхимический цистит. За лечение истца никто не хотел браться, так как понимали, что требуется многочасовая операция, и что приемом только лекарственных препаратов нельзя ограничиться. Ввиду того, что при длительном течении заболевания из-за замещения стенки органа рубцовой тканью, сформировался сморщенный мочевой пузырь. Вследствие возникшего застоя мочи развился пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидроуретеронефроз. Нарушение естественного мочевыделения спровоцировало отложение солей, что и привело к образованию конкрементов в почках (в подтверждении чего прилагаются выписки). По программе ОМС в <дата> года был направлен в ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», с диагнозом рак мочевого пузыря, операция: ТУР мочевого пузыря (2018) с интрапузырной химиотерапией, с осложнениями - микроцист, двусторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хроническая инфекция мочевого пузыря, периодические мочепузырные кровотечения и множественные камни нижней чашки левой почки. Гиперплазия предстательной железы. <дата> на основании имеющейся медицинской документации и диагноза, истцу была проведена цистоскопия - метод исследования, осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря и ТУР — биопсия мочевого пузыря. <дата> была проведена экстренная цистоскопия, эвакуация сгустков из мочевого пузыря, электрокоагуляция кровоточащих сосудов. Результаты биопсии и цистоскопии показали на наличие микроцист с двусторонним пузырно-мочеточниковый рефлюксом, что объясняет наличие утолщения стенки мочевого пузыря и уретерогидронефроза. Вместе с тем установленные грубые сужения нижних мочевых путей в совокупности с афункциональностью мочевого пузыря, наличие хронический инфекция нижних мочевых путей и периодических мочепузырных кровотечений, определило показания к дальнейшему лечению в объеме передней экзентерации. <дата>, исходя из рекомендаций, истец был принят по квоте на ВМП (высокотехнологичную медпомощь) в это же учреждение. <дата> была проведена многочасовая передняя экзентерация таза. Это операция, которая предполагает удаление органов мочевыделительной системы. В ходе операции удаляют мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Это означает, что необходимо новое место для выведения мочи из организма. Почки и мочеточники соединяются с новой системой для сбора мочи, которая называется системой отведения мочи. Такие системы также называют уростомами. Существует 2 типа систем отведения мочи — подвздошный канал и мочеприемник, что заканчиваются отверстием в брюшной полости (на животе). Такое отверстие называется стомой. В результате проведенной операции истец теперь нуждается в пожизненном обеспечении двухкомпонентными простыми накожными уроприемниками диаметром 60-50мм и средствами ухода за уростомой. Вследствие халатного проведенного постоперационного наблюдения истца после ТУР в <дата> году, а также нарушений стандартов проведения химиотерапии, истец подвергся ужасным болям, ухудшению общего состояния здоровья, которое в итоге привело к удалению мочевыделительной системы и пожизненному ношению и уходу за уростомой. Некачественное оказание медицинской помощи сотрудниками ГБУ РД «РОД» привело к инвалидности истца. Нуждаемость в лекарственных препаратах, медицинских услугах и расходах на их приобретение, подтверждена соответствующими медицинскими документами и платежными документами. Истец считает, что понесенные расходы на лечение, медицинские услуги, лекарственные препараты и поездки в Москву подлежат возмещению причинителем вреда, а именно ответчиком. Расходы истца находят подтверждение в платежных документах: квитанция на оказание платных медицинских услуг в ФГБОУ ВО РОСГМУ: <.> рубля; квитанции от <дата> на суммы – <.> рубля, <.> рублей, <.> рублей; квитанция от <дата> - <.> рублей; квитанция от <дата> - <.> рублей; квитанция от <дата> на суммы: <.> рублей, <.> рублей, <.> рублей; чеки на лекарства и расходные материалы - <.> рублей; квитанция из ГБУ «ГКБ им. Спасокукоцского» - <.> рублей; квитанция на оказание платных медицинских услуг в Подольском ГКБ – <.> рублей; счет из НМИЦ радиологии – <.> рублей; билет на поезд по направлению Ростов-Махачкала – <.> рублей, итого, понесённые расходы составляют — <.> рублей.

Решением Кировского районного суда г. Махачкала от <дата> постановлено:

«Исковое заявление ФИО2 к ГБУ РД Республиканский онкологический центр, о возмещении вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинских услуг удовлетворить частично.

Взыскать в пользу истца ФИО2 с ГБУ РД Республиканский онкологический центр компенсацию морального вреда в размере <.>) рублей и судебные расходы в размере <.>) рублей.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать».

В апелляционной жалобе истец ФИО4 выражает несогласие решением суда в части взысканной суммы в <.> рублей в счет компенсации морального вреда и отказа во взыскании затраченных расходов. Полагает решение суда незаконным и необоснованным, указывает, что судом не исследованы в полной мере имеющие значение обстоятельства дела. Просит решение суда отменить, принять по делу новое решение.

В апелляционной жалобе представитель ответчика ФИО20 просит отменить решение суда, принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований. В обоснование доводов жалобы указывает, что истцом не представлены сведения, подтверждающие факт ведения двойной дозы химиотерапии Доксорубицин - 50 мг. Так же в амбулаторной карте указанно о проведении двух курсов внутрипузырной химиотерапии, наличие ведения 2-й дозы Доксорубицин - 50 мг, т.е. 100 мг, не отражается ни в одной справке либо ином документе, а лишь со слов самого истца. Введение 2-й дозы не представляется возможным, поскольку по требованию предоставляется 1-флакон раствора для введения в 50 мг однократно, на один курс и на каждый курс требуется отдельное новое требование. Суд первой инстанции не учел промежуток времени с <дата> года, с момента госпитализации в ГБУ РД «РОЦ» и прошедшего времени. Указывает на отсутствие каких-либо прямых доказательств того, что именно в результате некачественного оказания медицинской помощи сотрудниками ГБУ РД «РОЦ» у истца ухудшилось состояние здоровья, поскольку истец был неоднократно госпитализирован во множество других стационарных учреждений.

В судебное заседание суда апелляционной инстанции явился прокурор, остальные участвующие в деле лица не явились, извещены о времени и месте судебного разбирательства по делу, ходатайство о рассмотрении дела в их отсутствии не направили.

При таком положении дела судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело при данной явке, в отсутствие не явившихся лиц, участвующих в деле, в порядке части 3 статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ).

Проверив материалы дела, доводы апелляционных жалоб истца и ответчика, заслушав заключение прокурора ФИО5, судебная коллегия приходит к следующему.

В силу статьи 330 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются: неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела; недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Такие основания для отмены обжалуемого судебного постановления в апелляционном порядке не имеются.

Как установлено судом и следует из материалов дела, ФИО1 был госпитализирован в ГБУ РД «Республиканский онкологический центр» с диагнозом рак мочевого пузыря первой стадии, и <дата> истцу проведена операция ТУР (трансуретральная резекция) мочевого пузыря.

Согласно заключениям врача ГБУ РД «РОД» истцу была проведена внутрипузырная химиотерапия в 4 курса, при этом данные указаны недействительные, поскольку истцу было проведено 2-3 курса химиотерапии, и в последний раз врачом была введена двойная доза, сказав при этом: «сделаешь плохо, не сделаешь тоже плохо», что нашло подтверждение объяснениями врача онкодиспансера в объяснениях, данных им следователю ОВД, где он утверждает, что проводил истцу 2 курса химиотерапии. После проведения манипуляций в ГБУ РД «РОД» истец буквально не выходил из больничных палат, имеет более 10 выписок.

Согласно медицинской карте № стационарного больного ГБУ РД «Республиканский онкологический диспансер», ФИО1, <дата> года рождения, был госпитализирован <дата> в 12.50. Направлен с диагнозом: «С-r мочевого пузыря?» на хирургическое лечение. При поступлении осмотрен в 13.00 врачом ФИО9: «Жалобы: на слабость, на кровь с мочой периодически. Anamnesis morbid: Больным себя считает с конца апреля <дата> года, когда заметил кровь с мочой. Направлен в РОД с ДЗ: Опухоль мочевого пузыря. Выполнено УЗИ печени, почек, мочевого пузыря, простаты от <дата> Образование мочевого пузыря по задней стенке 33-18 мм. Госпитализирован на 3-е хир отд на хир лечение (ТУР мочевого пузыря)... ТЬс перенес в <дата> г... Status praesens: Общее состояние больного удовлетворительное...Рост 173 вес 90... Органы мочевыделения: область почек на глаз не изменена, при пальпации не увеличена. Безболезнен. Симптом поколачивания отрицательный... Status localis: Область над мочевым пузыре не изменена, при пальпации безболезненна. Результаты обследование: Рентген грудной клетки от <дата> ХОБЛ. На фоне раннее перенесенного ТБС легких. RW, НВС Ag, ВИЧ от <дата>. отрицательно. HCV от <дата> положительный. УЗИ печени, почек, мочевого пузыря, простаты от <дата>. Образование мочевого пузыря по задней стенке 33-18мм. Консультирован фтизиатром от <дата>. Остаточные явления перенесенного туберкулеза легких. Обоснование клинического диагноза: На основании анамнеза: Больным себя считает с конца апреля 2018г когда заметил кровь с мочой. Направлен в РОД с ДЗ: Опухоль мочевого пузыря. Выполнено УЗИ печени, почек, мочевого пузыря, простаты от <дата>. Образование мочевого пузыря по задней стенке 33-18мм. Госпитализирован на 3-е хир отд на хир лечение. (ТУР мочевого пузыря) Status local is: Область над мочевым пузыре не изменена, при пальпации безболезненна. Результаты обследование: Рентген грудной клетки от <дата>. ХОБЛ. На фоне раннее перенесенного ТБС легких. RW, HBCAg, ВИЧ от <дата>. отрицательно. HCV от <дата> положительный. УЗИ печени, почек, мочевого пузыря, простаты от <дата>. Образование мочевого пузыря п задней стенке 33-18мм. Консультирован фтизиатром от <дата>. Остаточные явления перенесенного туберкулеза легких. Диагноз: Susp Сч мочевого пузыря. Сопутствующее: Гепатит С+, ТБС легких от <дата> г. ремиссия. План обследования: OAK, ОАМ, моча по Зимницкому, моча на атипичные клетки, биохимия крови, коагулограмма. Кал на яйца глист, ПСА крови. Группа крови. В/в урография. Консультация терапевта. <дата>. План лечения: Операция ТУР мочевого пузыря». До <дата> какого-либо обследования и лечения не проводилось. Дневниковых записей о состоянии пациента нет. <дата> осмотрен с зам. главного врача и зав. отделением ФИО8 Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, вялость. Лабораторно <дата>: в общем анализе крови без отклонений; показатели гемостаза в норме; в общем анализе мочи белок 0,033 г/л, лейкоциты 6-7 в поле зрения, эритроциты свежие 3-4 в поле зрения; в биохимии крови глюкоза 5,4 ммоль/л, мочевина 7,4 ммоль/л, креатинин 86 мкмоль/л. <дата> консультирован терапевтом. Отмечено, что больным себя считает 2 месяца. Установлен клинический диагноз: «Хронический бронхит, ремиссия. Перенесенный ТЬс легких (2 лет назад, снят с учета)». <дата> выполнена экскреторная урография, отмечена деформация и расширение чашечек слева, мочеточники прослеживаются на всем протяжении фрагментарно. Явных дефектов наполнения не выявлено. Запланировано проведение ТУР опухоли мочевого пузыря. В предоперационном эпикризе также отмечено, что после проведения ТУР запланирована внутрипузырная химиотерапия (Доксорубицин 50 мг на 1 час). За 1 час до операции Цефотаксим 1 гр. <дата> получены результаты анализа мочи на злокачественные клетки: клеток не найдено. С <дата> по <дата> проводилась инфузионная терапия- физ. р-р +Аскорбиновая кислота 2 раза в сутки. <дата> проведена плановая операция.

Согласно протокола: «Диагноз до операции: С-r мочевого пузыря T1N0M0 1 <адрес> 11-30 мин. окон: 12-05 мин. (35мин). Название операции: ТУР мочевого пузыря. Под СМА анестезией. Проведен резектоскоп в мочевой пузырь без технических трудностей. При ревизии мочевого пузыря определяется ворсинчатая опухоль d 2-3 см, в области расположения левого устья, левое устье не визуализируется, правое устья в типичном месте, овальной формы, Произведена ТУР опухолей мочевого пузыря, произведен гемостаз. Резектоскоп удален. Установлен катетер фолея 3-х ходовый № баллон раздут на 20 мл. Введен доксорубицин 50 мг на 1 час в 12-05 мин. Макропрепарат: опухоль мочевого пузыря (чипсы), направлены на гистологическое исследование». Оперирующий хирург ФИО9, анестезиолог ФИО10 В карте представлены результаты патогистологического исследования от <дата>: «Папиллярная уротелиальная карцинома инвертированного типа G2 в основе воспалительный инфильтрат, сосуды полнокровные, мышечная ткань без опухолевого роста». После операции больной переведен в палату, осмотрен врачом (время осмотра не указано). Жалобы на наличие уретрального катетера. Открыт катетер Фолея, вышло 70 мл. Назначен общий анализ крови, биохимия крови. Согласно листу назначения с <дата> по <дата> больной получал антибактериальную терапию - Цефатоксим по 1 г на физ. р-ре 400 мл 2 раза в сутки. <дата> согласно листу назначения был введен Доксорубицин 50 мг внутрипузырно. Также назначен Дицинон по 2 мл 3 раза в сутки в/м (вводился до <дата>). Также с целью обезболивания вводился Омнопон с димедролом и атропином. <дата> (время не указано) осмотрен врачом. Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на кровь с мочой, наличие уретрального катетера. Моча с примесью крови, катетер функционирует. Согласно листу назначения дополнительно была назначена аминокапроновая кислота 100 мл 2 раза в сутки в/в капельно (отменена <дата>). Лабораторное исследование мочи не проводилось. В общем анализе крови от <дата> без отклонений. <дата> на осмотре отмечены жалобы на слабость, вялость, на боли в уретральном канале, на кровь с мочой. Ночь провел неспокойно, утром завился катетер. Произведена замена катетера. Цвет мочи светлый. Назначен лабораторный контроль: общий анализ крови, мочи, биохимия крови - не выполнен. Дневниковых записей о состоянии пациента за <дата> и <дата> в карте нет. <дата> проведен осмотр с зам. главного врача и зав. отделением. Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на слабость, вялость, на повышение температуры до 38,2 вечером накануне. Моча с примесью крови. Согласно этапному эпикризу гематурия, отмечавшаяся у пациента после операции, купирована, послеоперационный период протекает гладко. Фактически, согласно результатам общего анализа мочи от <дата>, имелись признаки микрогематурии - свежие эритроциты до 10-15 в поле зрения, выщелоченные 2-3 в поле зрения. Также отмечалась лейкоцитурия - большое количество, белок 0,12 г/л. В биохимии крови наблюдалась гипопротеинемия - 56 г/л, мочевина, креатинин не повышены, глюкоза повышена - 7,8 ммоль/л. Согласно листу назначения с <дата> произведена смена антибактериальной терапии-назначен ФИО21 80 мг в/м 2 раза в сутки и ФИО22 500 мг 2 раза в сутки (до <дата>). Дневниковых записей о состоянии больного за <дата> в карте нет. Согласно листу назначения <дата> повторно был введен ФИО23 в дозировке 50 мг. Лабораторно в общем анализе крови ускорение СОЭ до 24 мм/час, остальные показатели в норме; сохранялась гипопротеинемия - белок 56 г/л, глюкоза 7,8 ммоль/л. <дата> осмотрен лечащим врачом. Жалобы на слабость, вялость, наличие уретрального катетера. Диурез в норме. Моча светлого цвета. Температура вечером до 37,2. Отмечено, что вчера был введен ФИО23 внутрипузырно. <дата> на осмотре состояние прежнее, относительно удовлетворительное. Уретральный катетер удален. <дата> проведен лабораторный контроль: в общем анализе мочи лейкоциты 10-12 поле зрения, эритроциты 3-5 в поле зрения, белок 0,05 г/л; в биохимии крови глюкоза 6 ммоль/л, общий белок 56 г/л, остальные показатели в норме.. <дата> осмотрен лечащим врачом, отмечено, что жалоб нет. Мочеиспускание самостоятельное, восстановилось. Выписан с рекомендациями: 1) наблюдение онколога, уролога, терапевта по месту жительства; 2) по месту проживания внутрипузырная химиотерапия Доксорубицин 50 мг на 1 час №. ФИО24 1 тб 3 раза в день 10 дней; 3) контроль через 3 месяца с УЗИ печени, почек, мочевого пузыря. Диагноз заключительный клинический: «: С-r мочевого пузыря T1N0M0, 1 ст, ТУР мочевого пузыря <дата> ВПХТ 2 курсов.. С-67.2 Кл. гр.2. Сопутствующий: Гепатит С+, ТБС легких (от 1996 г.) ремиссия».

Согласно заверенной копии выписного эпикриза № ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им. ФИО11», поступившей по запросу суда первой инстанции, ФИО1 с <дата> по <дата> находился на лечении с диагнозом: «С-г мочевого пузыря Т1 N0M0 ТУР мочевого пузыря <дата>. ВПХТ 2 курса, гематурия. Микролиты левой почки. Образование левой почки». Проведено лечение: Транексам на физ. р-ре в/в капельно, Дицинон, инфузия физ. р-ра+аскорбиновая кислота, Викасол, Цефтриаксон, ФИО25. По данным УЗИ были выявлены микролиты в левой почке, а также образование левой почки 41x32 мм. На фоне проведенного лечение состояние улучшилось, примеси крови в моче нет. Больной выписан под наблюдение врача-онколога, рекомендована консультация в РОД г. Махачкала.

Из медицинской карты стационарного больного № отделения урологии ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им. ФИО11» следует, что ФИО1 был госпитализирован в урологическое отделение <дата> в 12.30, направлен из поликлиники с диагнозом: «С-r мочевого пузыря 1 ст». В карте представлена копия врачебного заключения ОМО № от <дата> из ГБУ «РОД», согласно которому пациенту с учетом результатов гистологии № от <дата> (Папиллярная уротелиальная карцинома мочевого пузыря), установлен диагноз: «С-г мочевого пузыря 1 ст. T1N0M0 ТУР мочевого пузыря <дата> 2 кл. гр. Сопутствующее: Катаракта обоих глаз. Пиелонефрит обострение». <дата> проведена цистоскопия - данных за продолжающееся кровотечение нет. Рекомендовано наблюдение у онколога и уролога с проведением УЗИ печени, почек, мочевого пузыря простаты 1 раз в 3 месяца, лечение пиелонефрита по месту жительства. При поступлении отмечены жалобы на боли над лоном, учащенное болезненное мочеиспускание, примесь крови в моче. Объективно: симптом Пастернцакого отрицательный с обеих сторон. Предстательная железа увеличена, поверхность гладкая, междолевая борозда сглажена. Моча с примесью крови. Установлен предварительный диагноз: «Заболевание мочевого пузыря. Обострение хронического цистита. ДГПЖ II ст». Назначено и проводилось следующее лечение: инфузия физ. р-ра с Анальгином 2,0 мл+Димедрол 1,0+Папаверин 2,0, инфузия физ. р-ра с аскорбиновой кислотой, Витамин В12 500 1 раз в день, Дицинон 2,0 2 раза в сутки в/м, Викасол 1,0 1 раз в сутки, ФИО26 1 таб 2 раза в сутки, Омник 1 таб 1 раз в день, ФИО27 0,1 3 раза в день, Глицин 1 таб 2 раза в день, Цефтриаксон 1,0 2 раза в день (с <дата>). <дата> проведено УЗИ: «Заключение: Признаки хронического 2-сторонНего пиелонефрита, киста левой почки. Хронический цистит. Хронический простатит». Лабораторно <дата> лейкоцитурия 18-22 в поле зрения, эритроциты выщелоченные единичные 0-2, свежие 0-1, белок 0,033 г/л. После проведенной <дата> инфузии Анальгина с Димедролом и Папаверином отмечал улучшение. <дата> сформулирован клинический диагноз: «Заболевание мочевого пузыря, состояние после ТУР. Киста левой почки. Обострение хронического пиелонефрита». <дата> осмотрен неврологом в связи с жалобами на болезненность глазных яблок. Проведено КТ головного мозга - без патологии. Назначен Кавинтон, Мексидол. Также сохранялись жалобы на учащенное мочеиспускание, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. <дата> также осмотрен онкологом, объемных образований не выявлено, диагноз прежний. <дата> на осмотре состояние удовлетворительное. Жалобы на учащенное мочеиспускание. Мочеиспускание частое. Лабораторно лейкоцитурия 30-35 в поле зрения, эритроциты 0-2, соли мочевой кислоты. <дата> на осмотре жалоб нет. Мочеиспускание свободное. В общем анализе мочи эритроциты измененные 0-2, лейкоциты 12-15, соли мочевой кислоты. <дата> общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Выписан.

Согласно копии медицинского заключения ГБУ РД «Республиканский Урологический Центр» от <дата> с общим анализом мочи от <дата>, установлен диагноз: «Лучевой цистит. Хронический пиелонефрит». В общем анализе мочи наблюдалась выраженная лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия, протеинурия - 0,45 г/л.

Согласно копии выписки из истории болезни № урологическое отделение ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им. ФИО11», ФИО1 с <дата> по <дата> проходил стационарное лечение по поводу обострения хронического цистита. В общем анализе мочи наблюдалась протеинурия (0,34 г/л), лейкоцитурия (35-40), микрогематурия (6-8), наблюдалось небольшое повышение уровня мочевины - 8,3 ммоль/л, креатинина -106 мкмоль/л. Получал следующее лечение - Цефазолин, витамин В12, инфузия Новокаина на физ. р-ре, Кеторол, Димедрол. Отмечалось улучшение, выписан в удовлетворительном состоянии.

Согласно копии выписного эпикриза медицинской карты № ГКБ им. ФИО12, ФИО1 находился на стационарном лечении с <дата> по <дата> с диагнозом: «Острый цистит. Рак мочевого пузыря T1N0M0. ТУР мочевого пузыря <дата>. Внутрипузырная химиотерапия (<дата>)». При поступлении жалобы на периодические боли над лоном, учащенное малообъемное мочеиспускание малыми порциями. Отмечено, что ранее <дата> выполнена фиброуретерцистоскопия, согласно заключению - острый цистит. Также <дата> выполнена уретероцистография ретроградная - контур проксимальной части пенильной уретры неровный, просвет достаточный, в бульбомембранозном отделе уретры определяется короткая невыраженная стриктура - признаки хронического уретрита, невыраженной стриктуры. Обратился в связи с усилением боли и дизурии. По данным УЗИ почек, мочевого пузыря и простаты от <дата> выявлена киста левой почки, диффузные изменения простаты, мочевой пузырь наполнен слабо, объемом около 30 мл. Проведено медикаментозное лечение: Цефтриаксон, Кеторолак, инфузия физ. р-ра, Лидокаин внутрипузырные инсталляции р-ра ФИО28. <дата> проведен УЗИ-контроль: мочевой пузырь без включений, контур ровный, объем 150 мл. При выписке рекомендовано: наблюдение у уролога, онколога, Фурамаг 14 дней по 2 т 3 раза, затем по 1 таб 1 раз 1 месяц, Пикамилон 1 т 3 раза 1 месяц, ФИО29 2 т 2 раза 1 месяц. Выписан с улучшением.

Из выписного эпикриза медицинской карты офтальмологического отделения ГБУЗ «Подольская ГКБ», следует, что ФИО1 находился на стационарном лечении с <дата> по <дата> с диагнозом: «Незрелая катаракта, миопия высокой ст. обоих глаз. ГБ. ИБС. Хронический вирусный гепатит С». <дата> проведена операция: Факоэмульсификация катаракты с ИОЛ (+18 д).

Согласно копии выписного эпикриза из истории болезни №ЭХ-14812 стационарного больного урологического отделения ГБУЗ «Подольская ГКБ», следует, что ФИО1 с <дата> по <дата> находился на лечении с диагнозом: «Мочекаменная болезнь. Конкременты почек. Осложнения: Почечная колика слева, купированная. Сопутствующие: Киста левой почки. Рак мочевого пузыря Т1 N0M0 (состояние после ТУР опухоли от <дата> и ВХТ доксирубицином 4 курса)». Госпитализирован в экстренном порядке с жалобами на боли в поясничной области слева. По данным КТ от <дата> в нижней группе чашечек слева выявлен конкремент 0,8x0,5 см, в средней и нижней группах чашечек справа три микролита по 0.3 см. Мочеточники не расширены, мочевой пузырь слабого наполнения. В морче выявлена лейкоцитурия. В посеве моче от <дата> выделена pseudomonas aaruginosa, резистентная к цефтриаксону, гентамицину, офлоксацину, ципрофлоксацину, чувствительная к амикацину, меронему, тиенаму. Проведена спазмолитическая, антибактериальная, противовоспалительная терапия. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога, онколога поликлиники.

Из копии выписки из истории болезни № урологическое отделение ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им. ФИО11» следует, что ФИО1 находился на стационарном лечении с <дата> по <дата> с диагнозом: «С-r мочевого пузыря, обострение хронического цистита». Проведено лечение: инфузия физ. р-ра с аскорбиновой кислотой, с Новокаином, Цефтриаксон, Канефрон. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Согласно выписного эпикриза из медицинской карты №Г-1101 стационарного больного ЛОР-отделения ГБУЗ МО «Подольская ГКБ», ФИО1 с <дата> по <дата> находился на лечении с клинической картиной носового кровотечения на фоне повышения цифр артериального давления. Установлен диагноз: «Носовое кровотечение. Гипертоническая болезнь II ст. С-г мочевого пузыря, состояние после оперативного лечения (2018 г), ПХТ. Хронический вирусный гепатит С». Получал гемостатическую, гипотензивную терапию, проводилась тампонада. Кровотечение не рецидивировало.

Согласно медицинской карты стационарного больного № отделения урологии ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им, Р.П, Аскерханова», ФИО1 был госпитализирован <дата> в 11.10. При поступлении отмечены жалобы на боли над лоном, учащенное и резко болезненное мочеиспускание с примесью крови, боли в левой поясничной области. Ухудшение состояния около 4-х дней. Температура 37,6. Живот болезненный над лоном, область почек безболезненная, симптом Пастернацкого отрицательный. Предстательная железа увеличена, гладкая, безболезненная. Установлен предварительный диагноз: «С-r мочевого пузыря, обострение хронического цистита». Назначено обследование: ОАК, мочи, ЭКГ, ФЛГ, биохимия крови, кровь на ПСА, УЗИ. В плане лечения отмечено: Цефотаксим, инфузия физ. р-ра с аскорбиновой кислотой, ФИО30 1 капе 1 раз вдень, Витамин В12 по 500 1 раз в день, Анальгин+Димедрол в/м, Нефростен 2 т 2 раза в день. В карте имеются результаты УЗИ (дата проведения не указана): УЗ-картина 2-стороннего хронического пиелонефрита, паренхиматозной кисты левой почки, хронического цистита (стенка мочевого пузыря утолщена до 6-7 мм, уплотнена), хронического простатита (простата 35x31x34 мм, объем 57 см3). Лабораторно: в биохимии крови повышение уровня мочевины до 9 ммоль/л, креатинина до 126 мкмоль/л; в общем анализе мочи лейкоциты сплошь, эритроциты свежие 6-8, выщелоченные 10-12, бактерии+++, белок 0,099 г/л; в общем анализе крови ускоренное СОЭ 26 мм/час. <дата> сформулирован диагноз: «С-r мочевого пузыря, обострение хронического цистита, стриктура уретры». <дата> выполнена операция - бужирование уретры, согласно протоколу буж № свободно введен в мочеиспускательный канал, в области простатической части выявлена стриктура, пробужирован бужами №,18,20. <дата> состояние стабильное. Мочеиспускание малыми порциями, слегка болезненное. Сведений о состоянии пациента за <дата> и <дата> в карте нет. <дата> на осмотре жалобы на тупые боли над лоном, учащенные затрудненное и слегка болезненное мочеиспускание. <дата> жалобы сохранялись. К <дата> на фоне проведенной терапии отмечал улучшение, выписан в удовлетворительном состоянии.

Согласно копии заключения врача-уролога КДЦ ГБУЗ МО «МОНИКИ» от <дата> ФИО1 установлен диагноз: «С-r мочевого пузыря (T1N0M0) от <дата> г. ТУР мочевого пузыря от <дата>. Хронический постхимический цистит». Назначено лечение: Бетмига, Омник, Бускопан при болях.

Из копии выписного эпикриза из медицинской карты № стационарного больного хирургического отделения ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им. ФИО11» усматривается, что ФИО1 с <дата> по <дата> находился на стационарном лечении с диагнозом: «Ректальное кровотечение». МКБ справа». Проведена гемостатическая, инфузионная, спазмолитическая терапия. В общем анализе крови лейкоцитурия, эритроцитурия. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Согласно сведений осмотра врача-уролога ГБУЗ МО «Подольская ГКБ» за <дата> и <дата>, отмечены жалобы на частое мочеиспускание, жжение, боли в нижних отделах живота, периодически со сгустками крови. Ранее консультирован <дата> в МОНИКИ, установлен диагноз хронического постхимического цистита, синдрома хронической тазовой боли, рекомендовано продолжить прием Мирабегрона, ФИО30, ФИО31. Консультирован в Подольской ГКБ, рекомендован курс Гиалпро. <дата> в мочевой пузырь инсталлировано 50 мл гиалуроновой кислоты, боли несколько усилились, появилось жжение при мочеиспускании. Учитывая нарастание резистентности к проводимой терапии рекомендована цистоскопия, МРТ с контрастом органов малого таза, для решение вопроса о радикальной цистэктомии.

Из копии медицинской карты № стационарного больного урологического отделения ФГБОУ ВО Ростовской ГМУ М3 РФ ФИО1 следует, что последний был госпитализирован <дата> в 11.33. Направлен из клиники ФГБОУ ВО Ростовской ГМУ с целью обследования на предмет диагностики прогрессии и рецидива рака мочевого пузыря. При поступлении жалобы на выраженные боли в мочевом пузыре, надлонной области, периодическую примесь крови в моче, учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями, выраженные позывы к мочеиспусканию. В анамнезе: <дата> г. - выполнена ТУР мочевого пузыря по поводу рака T1N0M0, после операции вводили ФИО23 (два введения). После операции стали беспокоить боли в надлонной области, до 50 мочеиспусканий в сутки, периодические кровотечения. Май <дата> г. стац. лечение в урологии <адрес>, эффекта не было. Далее дважды в <дата> г. (январь, май) проходил стационарное лечение в урологии по месту жительства без эффекта. Направлен в урологическое отделение РостГМУ для обследования. Установлен диагноз: «Рак мочевого пузыря Т1 NxMx клиническая группа 2. Операция ТУР мочевого пузыря (2018 г.), диагностическая цистоскопия (май <дата> г.). Хроническая инфекция мочевой системы. Сморщенный мочевой пузырь». При госпитализации осмотрен совместно профессором ФИО14 с зав. урологическим отделением ФИО13. Жалобы: на выраженные боли в мочевом пузыре, надлонной области, периодическую примесь крови в моче, чиненное болезненное мочеиспускание малыми порциями (не более 50-70 мл), выраженные позывы к мочеиспусканию. Отмечены результаты ранее проведенной <дата> МРТ малого таза (стенки мочевого пузыря утолщены, паравезикальное пространство с признаками неопухолевой инфильтрации, левый мочеточник расширен до 8,5 мм). Установлен диагноз: «Рак мочевого пузыря TINxMx, клиническая группа 2. Операция: ТУР мочевого пузыря (<дата>), диагностические цистоскопии (<дата> г.). Осложнения: Микроцист. Периодические мочепузырные кровотечения. Хроническая инфекция мочевого пузыря». Назначено: МСКТ, УЗИ, ФГДС, колоноскопия, консультация гастроэнтеролога. В плане лечения указано: цистоскопия, биопсия мочевого пузыря, в послеоперационном периоде проведение антибактериальной, анальгетической, инфузионной, гемостатической терапии при необходимости, согласно клиническим рекомендациям РОУ <дата>.) по ведению пациентов с раком мочевого пузыря. <дата> выполнена КТ почек с контрастным усилением: «Заключение: КТ-признаки МКБ, конкрементов левой почки, пиелоэктазии левой почки, кисты обеих почек, гиперплазии предстательной железы». По данным колоноскопии от <дата> выявлен наружный геморрой, хронический колит, дивертикулез кишки. <дата> пациенту выполнена восходящая уретрография, выявлены признаки микроциста, двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса. Запланировано проведение цистоскопии с биопсией мочевого пузыря. <дата> проведена операция, согласно протоколу №: «Время операции: начало - 16:20, окончание: 16:50. Диагноз до операции: Основной (код по МКБ-10:С67): Рак мочевого пузыря TINxMx, клин гр.2. Операция: ТУР мочевого пузыря (2018) с интрапузырной химиотерапией, диагностические цистоскопии (<дата>.). Осложнения: Микроцист. Двусторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Хроническая инфекция мочевого пузыря. Периодические мочепузырные кровотечения. Сопутствующий: МКБ. Множественные камни нижней чашки левой почки. Гиперплазия предстательной железы. Кисты обеих почек. Артериальная гипертензия 1 стадии, достигнутый уровень АД- нормальный. Риск ССО 2 (средний). Хронический эзофагогастродуоденит, недостаточность кардии. Хронический колит, дивертикулит толстого кишечника Наружный геморрой. Название операции: Цистоскопия, ТУР- биопсия мочевого пузыря. Вил анестезии: СМА Ход операции: Под СМА в литотомическом положении больного после обработки операционного поля раствором йодоната трижды в мочевой пузырь под контролем зрения проведён цистоскоп Chi7. Уретра свободно проходима на всем протяжении, слизистая без патологических изменений. Данных за стриктуру нет. Простатический отдел уретры деформирован за счет двух долей гиперплазии простаты, определяется умеренно выраженный стеноз шейки мочевого пузыря. Последний уменьшен в объеме, не превышает 150 мл. Слизистая мочевого пузыря на всем протяжении обильно инъецирована сосудами. На правой и левой боковой стенках размером около 2x3 см определяются измененные участки слизистой, легко начавшие обильно кровоточить при наполнении мочевого пузыря в ходе цистоскопии. Устья мочеточников расположены типично, зияют, при этом дилатация левого устья существенно больше, чем правого. Зона ранее выполненной резекции (рубцово измененная слизистая) - медиально и латерально от устья левого мочеточника параллельно левой складке треугольника Льето. Данных за рецидив заболевания в зоне рубца нет. Из измененных участков слизистой взята электробиопсия № и №. Электрогемостаз. Мочевой пузырь дренирован трехходовым катетером Фолея (СИ20). В промывной системе примесь крови незначительна. Объём кровопотери - до 100 мл. Макропрепарат: 1. измененная слизистая мочевого пузыря в области левой боковой стенки; 2. -измененная слизистая мочевого пузыря в области правой боковой стенки. Оперирующий хирург ФИО14 Анестезиолог: ФИО15 Опер, медсестра: ФИО16» <дата> пациенту выполнено экстренной оперативное лечение - цистоскопия, эвакуация сгустков из мочевого пузыря, электрокоагуляция кровоточащих сосудов. В послеоперационном периоде периодически отмечалась обструкция уретрального катетера тканевым детритом. Выписан <дата>. В карте представлены результаты патогистологического исследования биоптата стенки мочевого пузыря от <дата>: «1. В биоптате стенки мочевого пузыря хронический резко выраженный эрозивный цистит, очаговая десквамация уротелия, ангиоматоз, отек подслизистого слоя, множественные кровоизлияния. Опухолевые клетки не обнаружены. 2. В биоптате стенки мочевого пузыря хронический резко выраженный эрозивный цистит, уротелий десквамирован на большем протяжении, ангиоматоз, отек подслизистого слоя, множественные кровоизлияния. Опухолевые клетки не обнаружены. Заключение: Хронический резко выраженный эрозивный цистит с ангиоматозом, отеком подслизистого слоя, множественными кровоизлияниями».

Из копии медицинской карты № стационарного больного урологического отделения ФГБОУ ВО Ростовской ГМУ М3 РФ усматривается, что ФИО1 был госпитализирован <дата> в 14.25. Направлен для оказания ВМП, не включенной в базовую программу ОМС: передняя тазовая экзентерация. Клинический диагноз: «Основной: Рак мочевого пузыря TINxMx, Grade 2 клин. группа2. Операция: Тур мочевого пузыря (<дата>) с интрапузырной химиотерапией, диагностические цистоскопии (2019,2020), цистоскопия, электробиопсия мочевого пузыря (<дата>); экстренная цистоскопия, эвакуация сгустков крови, электрокоагуляция кровоточащих сосудов мочевого пузыря (<дата>). Осложнения: Мочепузырное кровотечение. Гемотампонада мочевого пузыря. Хронический резко выраженный эрозивный цистит с исходом в микроцист. Синдром хронической пузырной боли. Двусторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Хроническая мочевая инфекция. Сопутствующий: МКБ. Множественные камни нижней чашки левой почки. Гиперплазия предстательной железы. Кисты обеих почек. Артериальная гипертензия 1 Достигнутый уровень АД- нормальный. Риск ССО 2 (средний). Хронический гастродуоденит, недостаточность кардии. Хронический колит, дивертикулит кишечника. Наружный геморрой». <дата> выполнена операция - передняя экзентрация таза, из протокола операции №: «Под общим обезболиванием в положении больного на спине с переразгибанием тела в поясничном отделе за счет валика, подложенного под крестец, установлен обтуратор в прямую кишку. Операционное поле обработано раствором йодоната трижды, намечено место формирования мочевого свища, произведено наклеивание на операционное поле инцизионной пленки, Установлен по уретре в мочевой пузырь катетер Foly. Типично выполнена срединная лапаротомия. Выделен урахус в зоне апоневроза в проекции пупочного кольца, пересечен между зажимами, перевязан. Латеральнее от левой и правой пупочных артерий с обеих сторон брюшина рассечена вдоль по направлению в малый таз к проекции подвздошных сосудов. Поочередно мобилизованы оба мочеточника в зоне их перекреста с подвздошными сосудами, выделены по продолжению до передних везикальных артерий, где взяты на зажимы, пресечены между собой, перевязаны. Левый мочеточник расширен до 1 см, правый - без дилятации. Брюшина, покрывающая заднюю поверхность мочевого пузыря, рассечена поперечно в проекции семенных пузырьков с помощью аппарата LigaSure над прямокишечной ямкой, тем самым осуществлен подход к простаты. Между апоневрозом Денонвилье и передней стенкой прямой кишки мануально сформирован тоннель до верхушки предстательной железы. С помощью аппарата LigaSure продолжено удаление органокомплекса с боковых и задней поверхностей до основания предстательной железы. Острым путем под контролем зрения задняя поверхность простаты, покрытая апоневрозом Денонвилье отделена от прямой кишки. Органокомплекс (мочевой пузырь с юкставезикальными отделами мочеточников, предстательная железа, семенные пузырьки, окружающая жировая клетчатка, прилегающий участок париетальной брюшины) удален, выполнена фиксация париетальной брюшины эндопельвикальной фасции, тем самым сформирована опора для передней стенки прямой кишки. Контроль гемостаза. Следует отметить высокую сложность выполнения данного этапа операции в связи высокой степенью склеротических изменения клетчатки таза. Слева лимфаденэктомия выполнена над наружными подвздошными сосудами. Жировая клетчатка над обтураторной ямкой, внутренними подвздошным сосудами отсутствовала. Справа лимфаденэктомия не выполнена по причине отсутствия жировой клетчатки над подвздошными сосудами запирательной ямкой. Контроль гемостаза. Мочеточники транспозированы под париетальной брюшиной (правый) и под сигмовидной кишкой выведены через заранее сформированное отверстие (1 см) в париетальной брюшине на уровне тенториума латеральнее справа от сигмовидной кишки. Мочеточники фиксированы к париетальной брюшине и между собой за адвентицию, продольно рассечены по противобрыжеечному краю в проксимальном направлении от культи на 2 см каждый (оптимальная длина гетероуретероилеоанастомоза сообразно диаметру тонкой кишки). <адрес> монеточников сшиты между собой непрерывным обвивным швом (викрил 5/0), мочеточники интубироаны наружными мочеточниковыми стенками Ch8. Осмотрены петли подвздошной кишки в ретроградном направлении от илеоцекального перехода на протяжении 100 см, установлены возможности использования данного отдела тонкой кишки для создания илеокондуита. Необходимо отменить крайне короткую брыжейку тонкой кишки в целом и в области выбранного отдела в частности. Отступя 25 см от илеоцекального перехода выделен участок тонкой кишки, в его брыжейке без нарушения кровообращения биполярной электрокоагуляцией сформировано отверстие до стенки кишки, мобилизация стенки выбранного участка от брыжеечного жира (2 см), в 40 см в проксимальном направлении от этого участка также выделен участок тонкой кишки, в брыжейке которого аналогичным образом создано отверстие в брюшине и выполнена мобилизация стенки по брыжеечному краю на протяжении 2 см. Илеум в выделенных зонах поперечно пересечен при помощи кишечных аппаратов Linear Cutter EndoSurgey TA-55, выделенный сегмент кишки отведен медиально. Целостность кишечной трубки восстановлена аппаратным анастомозом по типу «бок в бок» (С\- 1шт, Linaer Cutter EndoSurgey ТА-75- 1шт). Края кишки погружены полукисетными швами, противоположный край анастомоза подкреплен тремя серо-серозными узловыми швами. Приводящий конец выделенного для кондуита сегмента тонкой кишки анастомозирован с мочеточниками при помощи уретро- илеоанастомоза (методика Wallis в модификации кафедры). На коже в правой подвздошной области по условной линии, проведенной от верхней передней подвздошной ости до пупка, на расстоянии 2/3 от ости по латеральному краю прямой мышцы живота сформировано отверстие в коже диаметром 2 см, сообразно которому выполнен крестообразный апоневрозов мышц передней брюшной стенки. Отводящий конец кондуита выведен на переднюю брюшную стенку между мышцами передней брюшной стенки и отслоенным листком париетальной брюшины через сформированное отверстие фиксирован сначала к апоневрозу отдельными узловыми швами, затем к коже также отдельными узловыми швами. Произведена фиксация кондуита к поперечной мышце живота. Таким образом создано преимущественно забрюшинное расположение кондуита. Париетальный и висцеральный листки брюшины ушиты в местах образовавшихся отверстий с целью профилактики миграции и ущемления петель кишечника. Произведен визуальный и мануальный контроль брюшной полости на предмет инородных участков кровоточивости. Брюшная полость дренирована двумя силиконовыми трубками, справа подведены к уретероилеоанастомозу, слева - в низшую точку малого таза, дренажи выведены справа и слева через контраппертуры по передним аксиллярным линиям на уровне пупка, фиксированы к коже. Брюшная полость послойно ушита наглухо. Подкожно-жировая клетчатка ушита одиночными узловыми швами. Иод. Швы на кожу. Асептическая повязка. Объём кровопотери 350 мл. Макропрепарат: 1) <адрес> левого мочеточника; 2) <адрес> правого мочеточник; 3) жировая клетчатка с лимфоузлом из зона наружных подвздошных сосудов слева. Органокомплекс: мочевой пузырь с юкставезикальными концами мочеточников, предстательная железа, семенные пузырьки, окружающая жировая клетчатка, прилегающий участок париетальной брюшины. Оперирующий хирург ФИО14; Ассистент ФИО17; Анестезиолог ФИО18: С медсестра: ФИО19» После операции больной получал лечение в условиях АРО. На утро <дата> состояние средней тяжести. В сознании. Деривация мочи по уретерокутанеостомии справа 300 мл мочи. Был переведен в профильное отделение. <дата> удалены страховые дренажи. <дата> выраженный болевой синдром. Выполнена обзорная рентгенография ОБП- выявлены признаки динамической кишечной непроходимости, парез желудка, петель кишечника, в тонком кишечнике чаши Клойбера. Назначена стимулирующая терапия, установлен назогастральный зонд. После установки зонда состояние улучшилось, появилась активная перистальтика. <дата> в связи с повышением температуры, появлением одышки, снижения сатурации, назначена контрольная МСКТ с целью исключения пневмонии - данных за пневмонию не выявлено. Клиника квалифицирована как проявления ХОБЛ. Усилена антибактериальная терапия, детоксикационная терапия. Также в связи с болевым синдромом на уровне грудного и поясничного отдела позвоночника выполнена МСКТ - исключена грыжа спинного канала. <дата> проведено контрольное УЗИ - свободной жидкости в брюшной полости не выявлено, также выполнено МСКТ - патологии не выявлено. <дата> проведена консультация клин, фармаколога, назначен Тиепенемпо 1 г в/в капельно до <дата>, затем Фуромаг. <дата> пациент в удовлетворительном состоянии выписан с рекомендациями. Отмечено, что в связи с характером проведенной операции, пациент нуждается в пожизненном обеспечении двухкомпонентными простыми накожными уроприемниками и средствами ухода за уростомой. В карте представлены результаты патогистологического исследования операционного материала от <дата>: «Заключение: 1-2) <адрес> левого и правого мочеточника-очаговая гиперплазия слизистой мочеточников, в подслизистом и мышечном слое умеренно выраженное хроническое воспаление с развитием очагового склероза, кровоизлияния в окружающей жировой клетчатке; опухолевых клеток не обнаружено. 3) Слизистая мочевого пузыря на большем протяжении некротизирована, в сохранившихся участках слизистой оболочки очаговая гиперплазия уротелия с участками дисплазии 2-3 степени; с развитием хронического гнойного воспаления, грануляционной ткани, резко выраженным склерозом и деформацией подслизистого и мышечного слоев. В окружающей жировой клетчатке хроническое воспаление, мелкие липогранулемы, скопления ксантомных клеток, кровоизлияния; обнаружен один лимфатический узел с фолликулярной гиперплазией лимфоидной ткани без признаков метастатического поражения. В левой доле предстательной железы фокусы мультицентрической ацинарной аденокарциномы ИГ 6 (3+3) без инвазии в капсулу простаты и стенку семенных пузырьков (pTlaNxMx); на фоне аденоматозно-мышечной гиперплазии, хронического неспецифического гранулематозного простатита с развитием очагового склероза стромы. 4) Среди жировой клетчатке обнаружено три лимфатических узла с фолликулярной гиперплазией лимфоидной ткани, полнокровием сосудов, участками гиалиноза стромы; метастазов нет».

Из копии медицинской карты N«232079/159 стационарного больного урологического отделения ФГБОУ ВО Ростовской ГМУ М3 РФ следует, что ФИО1 был госпитализирован <дата> в 15.42. Направлен из клиники ФГБОУ ВО Ростовской ГМУ М3 РФ для проведения оперативного вмешательства в связи с развитием у пациента рубцового сужения кожного отверстия илеокутанеостомы кондуита Брикера. Жалобы на выделение мочи из накожной уростомы периодически, сужение диаметра стомы. При поступлении осмотрен совместно с зав. отделением. Кожное отверстие илеостомы рубцово сужено до точечного. Установлен диагноз: «Рубцовое сужение кожного отверстия илеокутанеостомы Брикера. Хроническая инфекция мочевой системы. Запланировано иссечение рубцов, ревизия и коррекция наружного отверстия. <дата> проведена операция, согласно протоколу №: «Под общим обезболиванием, в положении больного на спине после обработки раствором йодоната трижды, циркулярным окаймляющим разрезом произведено иссечение рубцовых тканей стенки илеокондуита и кожи. При ревизии кондуита не выявлено его сужение. Край илеокондуита сшит узловыми швами с кожей, тем самым восстановлена дистальная часть мочевой илеостомы Брикера». Послеоперационный период протекал гладко. Деривация мочи по уростоме справа 500 мл светлой мочи. <дата> пациент выписан с рекомендациями в удовлетворительном состоянии.

Согласно копии медицинской карты № стационарного больного офтальмологического отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ», ФИО1 с <дата> по <дата> находился на лечении с диагнозом: «Тотальная регматогенная отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия, правого глаза. Сопутствующий: Артифакия правого глаза. Неполная осложненная катаракта, миопия высокой степени левого глаза». <дата> выполнена операция: «Витреоэктомия. Мембранопилинг. Эндолазеркоагуляция. Тампонада витреальной полости».

Из представленных в дело медицинских документов на имя ФИО1 также следует следующее.

Так, из протокола УЗИ от <дата> следует: «В мочевом пузыре, начиная от 4-х до 5 часов, находится объемное образование с неровными контурами 23-24x10 мм V=3,05 см с кальцинацией по периметру. Образование имеет сосудистую ножку и находится рядом с устьем мочеточника. Остаточная моча 7,99 из 8,24 мл.

Из протокола УЗИ от <дата> следует: «Заключение: УЗ-картина хронического цистита, хронического пиелонефрита, солевого диатеза почек, с микролитов почек, камня левой почки, серозной кисты левой почки без кровотока в левой почке».

Из протокола МРТ от <дата> следует: «На полученных томограммах мочевой пузырь равномерно наполнен, содержимое его однородное и соответствует жидкости. Стенки мочевого пузыря утолщены. Паравезикальное пространство с признаками неопухолевой инфильтрации. Область устья правого мочеточника не изменена. На уровне устья левого мочеточника равномерно утолщена стенка мочевого пузыря. Расширен левый мочеточник до 8.5 мм в диаметре. Прямая кишка без видимых изменений. Утолщения стенок и наличия новообразований видимого отдела кишечника не выявлено. Параректальная клетчатка не инфильтрирована. Семенные пузырьки симметричные. ИС их не изменен. Предстательная железа не увеличена, имеет обычную форму, четкие и ровные контуры, очаговые изменения МР сигнала не выявляются. Зональность ее сохранена. Капсула прослеживается на всем протяжении, парапростатические ткани без особенностей. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Видимые костные структуры без признаков деструкции. Свободной жидкости в полости малого таза не выявлено. Заключение: МР картина цистита. Гидроуретер слева».

Из копии протокола КТ ОГК от <дата> усматривается: «Заключение: КТ-признаки ХОБЛ (не исключено на фоне перенесенного tbc); легочной гипертензии; кисты левой почки; небольшой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Из копии протокола КТ органов малого таза и почек от <дата> следует: «При СКТ забрюшинного пространства и малого таза: состояние после радикальной цистэктомии. В лоханках обеих почек визуализированы свернутые концы мочеточниковых стентов, их каудальные концы выведены наружу через сформированный кондуит. Заключение: КТ-признаки состояния после радикальной цистэктомии».

Из копии выписки из истории болезни №-с стационарного больного офтальмологического отделения ГБУЗ МО «МОНИКИ» следует, что ФИО1 с <дата> по <дата> находился на лечении с диагнозом: «Тотальная регматогенная отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия, правого глаза. Сопутствующий: Артифакия правого глаза. Неполная осложненная катаракта, миопия высокой степени левого глаза». <дата> выполнена операция: «Витреоэктомия. Мембранопилинг. Эндолазеркоагуляция. Тампонада витреальной полости».

Статья 41 Конституции Российской Федерации предусматривает, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от <дата> № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (подпункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В силу положений статьи 37 упомянутого закона медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (статья 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (часть 1 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 – 11-1 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно части 2 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от <дата> № «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В силу статьи 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении.

Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

В соответствии с частью 7 статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в том числе в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником.

Обращаясь в суд с настоящими требованиями истец считает, что его состояние здоровья, в том числе, признание в конечном итоге его инвалидом 2 группы является следствием некачественного оказания медицинской помощи сотрудниками ГБУ РД «РОД».

Определением суда от <дата> по ходатайству представителя ответчика по делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено экспертам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения <адрес>.

Согласно выводам заключения экспертов № от <дата> ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения <адрес>, <дата> ФИО1 был госпитализирован в 3-е хирургическое отделение ГБУ РД «Республиканский онкологический диспансер». Направлен с диагнозом: «С-г мочевого пузыря?» До этого <дата> при проведении УЗИ было выявлено объемное образование с неровными контурами 23x24x10 мм, с кальцинацией по периметру, на сосудистой ножке, расположенное рядом с устьем мочеточника по задней стенке

<дата> проведена плановая операция - ТУР мочевого пузыря. При ревизии выявлена ворсинчатая опухоль 2-3 см в области расположения левого устья. Опухоль мочевого пузыря направлена на патогистологическое исследование. Результаты получены <дата>: папиллярная уротелиальная карцинома инвертированного типа G2 в основе воспалительный инфильтрат, сосуды полнокровные, мышечная ткань без опухолевого роста.

После получения результатов патогистологического исследования был установлен клинический диагноз: «С-r мочевого пузыря T1N0M0, 1 ст, ТУР мочевого пузыря <дата>.»

Учитывая данные гистологического исследование операционного материала, результаты УЗИ печени, почек, мочевого пузыря, рентгенографии органов грудной клетки, диагноз по классификации TNM установлен верно (согласно восьмой редакции «TNM. Классификация злокачественных опухолей» от 2016 года и «Клиническим рекомендациям по лечению рака мочевого пузыря» Министерства Здравоохранения РФ от <дата> года).

Согласно «Клиническим рекомендациям по лечению рака мочевого пузыря» М3 РФ от 2017 года, лечение поверхностного (мышечно-неинвазивного) рака мочевого пузыря рекомендуется начинать с ТУР (трансуретральная резекция) мочевого пузыря. Целью лечения является удаление существующей опухоли с профилактикой рецидива заболевания и предотвращением развития инфильтративной стадии опухоли.

Таким образом, в данном случае при наличии у пациента впервые выявленной опухоли мочевого пузыря по данным проведенного обследования, показано было выполнение оперативного лечения в объеме ТУР мочевого пузыря.

Согласно «Клиническим рекомендациям по лечению рака мочевого пузыря» М3 РФ РФ (2017 год), при лечении пациентов с мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря с высокой вероятностью развития рецидива в первые 3 месяца наблюдения рекомендуется рассматривать назначение адъювантной химиотерапии.

Применяют внутрипузырные инстилляции с такими препаратами, как Доксорубицин, ФИО32, ФИО33, ФИО34. Применение внутрипузырной химиотерапии приводит к снижению рецидивов и увеличению продолжительности безрецидивного течения.

Рекомендовано принимать во внимание, что непосредственные послеоперационные инстилляции более эффективны в предупреждении рецидивов, чем какие-либо другие инстилляции, следующие за непосредственной послеоперационной инстилляцией.

Учитывая результат патогистологического исследования удаленного материала опухоли и установленный клинический диагноз, экспертная комиссия приходит к выводу, что проведение внутрипузырной химиотерапии в <дата> году гр. ФИО1 было показано.

Первая внутрипузырная инстилляция ФИО23 в дозировке 50 мг на 1 час была выполнена <дата> интраоперационно сразу после удаления опухоли и постановки катетера Фолея. После операции больной переведен в палату. Отмечались жалобы на наличие уретрального катетера.

Из объяснения ФИО1 следует, что после пробуждения в палате он «начал испытывать острую потребность справить малую нужду», однако не смог этого сделать, так как в катетере были засохшие сгустки крови, которые препятствовали оттоку мочи. Лечащий врач в ходе телефонного разговора с медсестрой указал, что придет через полчаса и чтобы больной вытащил катетер сам, если не может терпеть. ФИО1 самостоятельно вытащил катетер, однако это не привело к какому-либо облегчению. В связи с этим был установлен новый катетер.

Все вышеуказанные сведения в медицинской документации не отображены. Имеется лишь отметка, что после операции в ходе осмотра (время не указано) был открыт катетер Фолея, вышло 70 мл мочи (цвет и наличие примеси крови не указаны).

Экспертная комиссия обращает внимание, что в соответствии с «Клиническими рекомендациям по лечению рака мочевого пузыря» М3 РФ (2017 год) среднему медицинскому персоналу необходимо давать четкие инструкции по контролю над свободным оттоком жидкости по мочевому катетеру после окончания внутрипузырной инстилляции.

В данном случае, с учетом имеющихся противоречий в показаниях больного и записях в медицинской карте, объективно установить экспертным путем имелись ли фактически проблемы с оттоком мочи по катетеру непосредственно после операции и своевременно ли они были решены, невозможно.

Второй курс внутрипузырной химиотерапии был проведен <дата> в допустимые сроки. Однако, при этом необходимо отметить, что непосредственно записи врача об этом за <дата> в карте нет (запись выполнена <дата>). Кроме того у пациента после операции и внутрипузырной инстилляции наблюдалась гематурия (наличие крови в моче), в связи с чем, вплоть до <дата> ему проводилась гемостатическая терапия. Согласно официальной инструкции к препарату, введение в мочевой пузырь ФИО23 может привести (побочное действие) к появлению симптомов химического цистита (дизурия, полиурия, никтурия, болезненное мочеиспускание, гематурия, дискомфорт в области мочевого пузыря) и констрикции (сужение полости) мочевого пузыря. Наличие гематурии, а также инфекции мочевыводящих путей, является противопоказанием к повторному введению ФИО23.

Согласно дневниковой записи врача за <дата>, у гр. ФИО1 сохранялись примеси крови в моче. Согласно этапному эпикризу от <дата>, гематурия, отмечавшаяся у пациента после операции, купирована, послеоперационный период протекает гладко. Фактически, согласно результатам общего анализа мочи от <дата>, имелись признаки микрогематурии - свежие эритроциты до 10-15 в поле зрения, выщелоченные 2-3 в поле зрения. Также отмечалась лейкоцитурия - большое количество, протеинурия - белок 0,12 г/л. В биохимии крови наблюдалась гипопротеинемия - 56 г/л, мочевина, креатинин не повышены, глюкоза повышена - 7,8 ммоль/л. Интерпретации результатов обследования со стороны лечащего врача нет. Имевшиеся изменения в моче указывали на возможное развитие у пациента химического цистита. В этом случае до купирования явлений цистита повторное введение препарата было противопоказано.

Дневниковых записей о состоянии больного за <дата> в карте нет. Лабораторно в общем анализе крови наблюдалось ускорение СОЭ до 24 мм/час, остальные показатели в норме; сохранялась гипопротеинемия - белок 56 г/л, уровень глюкозы повышен до 7,8 ммоль/л. Общий анализ мочи не выполнен. Проведение повторного курса внутрипузырной химиотерапии без достоверного исключения признаков химического цистита являлось недопустимым.

В своем исковом заявлении ФИО1 дополнительно указывает, что лечащий врач ввел ему двойную дозировку ФИО23, что не соответствует записям в листе назначения, в котором указана допустимая дозировка 50 мг.

Объем предоперационного обследования, проведенного оперативного лечения (ТУР мочевого пузыря) и проведенная интраоперационно внутрипузырная химиотерапия соответствовали «Клиническим рекомендациям по лечению рака мочевого пузыря» Министерства Здравоохранения РФ <дата> год).

В послеоперационном периоде у гр. ФИО1 имело место развитие химического геморрагического цистита, как осложнения на введение ФИО23. При наличии явной клинико-лабораторной картины, данный диагноз установлен не был. Тем не менее, объем проводившегося лечения, включавшего инфузионную, антибактериальную, гемостатическую (Дицинон и аминокапроновая кислота) являлся достаточным на этом этапе. С учетом отсутствия признаков анемии в общем анализе крови, тактика проведения консервативной медикаментозной гемостатической терапии являлась обоснованной и в итоге эффективной. Показаний для проведения хирургического гемостаза не имелось.

Второй курс внутрипузырной химиотерапии проведен с нарушениями, без осмотра пациента и контрольного анализа мочи, в условиях сохранявшейся накануне микрогематурии и наличии признаков инфекции мочевыводящих путей (повышение температуры тела, лейкоцитурия, протеинурия). Повторное введение препарата могло усугубить клиническое течение химического цистита.

Клинико-лабораторная картина химического цистита у ФИО1 наблюдалась еще в раннем послеоперационном периоде. В последующем после выписки ФИО1 на протяжении 2018 и 2019 года неоднократно проходил стационарное лечение в отделении урологии ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им. ФИО11» по поводу обострения хронического цистита и пиелонефрита. Четко прослеживалась клиническая картина геморрагического цистита, однако диагноз химического цистита при этом ни разу не выставлялся.

Геморрагический цистит может быть острым или хроническим и вызываться химиотерапевтическими препаратами, лучевой терапией или воздействием различных химических агентов. При лучевом и химическом цистите от воздействия химиотерапевтических препаратов первым разрушается защитный барьер, образованный гликозаминогликановым слоем и уротелием. Вследствие раздражающего эффекта мочи возникает воспаление, отек и расширение сосудов стенки мочевого пузыря. Развивается и прогрессирует микроскопический облитерирующий эндартериит сосудов, ишемия и изъязвление слизистой оболочки. В участках повреждения происходит рост новых сосудов (неоваскуляризация), которые отличаются большей хрупкостью и легкой кровоточивостью при незначительном растяжении или травмировании стенки. Возникает гематурия. Кровоизлияния в подслизистый слой влекут за собой снижение числа гладкомышечных клеток, отложение коллагена, инфильтрацию фибробластов с последующей потерей нормальных сократительных свойств мочевого пузыря. Рецидивирующее воспаление приводит к склерозированию и сморщиванию мочевого пузыря (микроцистис). При длительном течении заболевания, развитии склероза в области мочепузырного треугольника со стенозом устьев мочеточников нарушается естественный пассаж мочи. У 75-77% пациентов со сморщенным мочевым пузырем застойные процессы, обусловленные органическими причинами, завершаются развитием гидроуретеронефроза, снижением функциональных возможностей почек, нарастанием признаков хронической почечной недостаточности, осаждением солей в чашечно-лоханочной системе (мочекаменной болезнью). Возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса способствует распространению инфекции на расположенные выше отделы мочевыделительной системы, развитию хронического пиелонефрита.

<дата> ФИО1 консультирован в ГБУ РД «Республиканский Урологический Центр», установлен диагноз: «Лучевой цистит. Хронический пиелонефрит». Диагноз сформулирован некорректно, так как лучевая терапия не проводилась. Правильно было говорить о наличии у больного химического цистита. С <дата> по <дата> ФИО1 находился на лечении в ГКБ им. ФИО12, <адрес> с диагнозом: «Острый цистит. Рак мочевого пузыря T1N0M0. ТУР мочевого пузыря <дата>. Внутрипузырная химиотерапия (<дата>)». Диагноз химического цистита в очередной раз не выставлен.

С <дата> по <дата> ФИО1 находился на лечении в урологическом отделении ГБУЗ «Подольская ГКБ» с диагнозом: «Мочекаменная болезнь. Конкременты почек. Осложнения: Почечная колика слева, купированная. Сопутствующие: Киста левой почки. Рак мочевого пузыря Т1 N0M0 (состояние после ТУР опухоли от <дата> и ВХТ ФИО23 4 курса)». По данным КТ от <дата> в нижней группе чашечек слева выявлен конкремент 0,8x0,5 см, в средней и нижней группах чашечек справа три микролита по 0,3 см. Мочеточники не расширены, мочевой пузырь слабого наполнения. Данные проявления мочекаменной болезни могли явиться результатом длительно рецидивирующего течения хронического постхимического цистита.

<дата> на базе Подольской ГКБ проведено МРТ органов малого таза. Отмечено, что стенки мочевого пузыря утолщены, паравезикальное пространство с признаками неопухолевой инфильтрации, на уровне устья левого мочеточника равномерно утолщена стенка мочевого пузыря, имеется расширение левого мочеточника до 8,5 мм - гидроуретер. Выявленные склеротические изменения и гидронефротическая трансформация мочеточника были обусловлены длительным рецидивирующим течением химического геморрагического цистита.

Впервые правильный диагноз хронического постхимического цистита был установлен только <дата> по итогам проведенной консультации врачом урологом в КДЦ ГБУЗ МО «МОНИКИ».

<дата> ФИО1 был госпитализирован в урологическое отделение ФГБОУ ВО Ростовской ГМУ М3 РФ. Отмечены данные анамнеза: в 2018 году выполнена ТУР мочевого пузыря по поводу рака T1N0M0, после операции вводили ФИО23 (два введения), непосредственно после операции стали беспокоить боли в надлонной области, до 50 мочеиспусканий в сутки, периодические кровотечения; в <дата> года стационарное лечение в урологии <адрес>, эффекта не было; дважды в <дата> года (январь, май) проходил стационарное лечение в урологии по месту жительства - без эффекта. Установлен диагноз: «Рак мочевого пузыря Т1 NxMx клиническая группа 2. Операция ТУР мочевого пузыря (<дата> г.), диагностическая цистоскопия (<дата>.). Хроническая инфекция мочевой системы. Сморщенный мочевой пузырь». Не смотря на указанную и четко прослеживающуюся связь с введением химиопрепарата ФИО23, в клиническом диагнозе не уточнена постхимическая природа цистита.

<дата> пациенту выполнена восходящая уретерография, выявлены признаки микроциста, двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса. <дата> проведена операция: цистоскопия, ТУР-биопсия мочевого пузыря. Отмечено, что мочевой пузырь уменьшен в объеме, не превышает 150 мл. Слизистая мочевого пузыря на всем протяженииобильно инъецирована сосудами. На правой и левой боковой стенках размером около 2x3 см определяются измененные участки слизистой, которые легко и обильно кровоточат при наполнении мочевого пузыря в ходе цистоскопии. Согласно результатам патогистологического исследования биоптата стенки мочевого пузыря от <дата>: в биоптате хронический резко выраженный эрозивный цистит, очаговая десквамация уротелия, ангиоматоз, отек подслизистого слоя, множественные кровоизлияния, опухолевые клетки не обнаружены. Выявленные патологические изменения в стенке мочевого пузыря являются характерными для хронического постхимического цистита с исходом в микроцистис.

В данной клинической ситуации развитие микроцистиса у гр. ФИО1 явилось результатом длительно персистирующей полирезистентной инфекции мочевыводящих путей, присоединившейся на фоне химического ожога слизистой мочевого пузыря после внутрипузырной инстилляции химиопрепарата (является возможным нежелательным побочным эффектом препарата ФИО23) и на фоне возможно имевшегося скрытого иммунодефицита, с учетом имевшегося у пациента хронического вирусного гепатита С и ранее перенесенного туберкулеза легких в анамнезе.

С учетом установленного диагноза: «Хронический эрозивный цистит. Мочепузырные кровотечения. Хроническая инфекция мочевых путей. Стриктура уретры. Микроцист. Синдром хронической пузырной боли. Двусторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс» и отсутствия эффекта от проводимой консервативной терапии, ФИО1 было показано оперативное лечение. Одним из основных возможных видов хирургического лечения является цистпростатвезикулэктомия. Метод отведения мочи в данной ситуации, в виде кишечной пластики по Брикеру, является в настоящее время «золотым стандартом» во всем мире после цистэктомии. Отдельно хочется отметить, что данный объем операции (цистпроставезикулэктомия) позволил установить еще и диагноз рака предстательной железы у пациента и излечить его от данной патологии радикально.

У гр. ФИО1 в результате внутрипузырного введения химиотерапевтического препарата ФИО23 (по показаниям) в раннем послеоперационном периоде развилось осложнение в виде химического цистита (побочное действие препарата), которое не было диагностировано. Проведение 2-го курса химиотерапии до купирования явлений химического цистита было противопоказано. Повторное введение ФИО23 в данных условиях могло способствовать прогрессированию патологического процесса.

В последующем диагноз химического цистита был правильно установлен только в 2020 году, то есть несвоевременно, на этапе развития необратимых склеротических процессов в стенке мочевого пузыря. До этого пациент получал лечение по стандартной схеме терапии хронического цистита, что являлось недостаточным. Так как в основе химического цистита лежит в первую очередь нарушение целостности гликозаминогликанового слоя, в лечении наряду со стандартной антибактериальной и противовоспалительной терапий применяют производное гиалуроновой кислоты - гиалуронат натрия. Препарат успешно используется в лечении рефрактерного интерстициального цистита, профилактике и лечении химически- и лучевого индуцированного цистита. ФИО1 препарат гиалуроновой кислоты был назначен только в <дата> году. Также возможно проведение ГБК-терапии (гипербарическая кислородотерапия), которая вызывает капиллярный ангиогенез и способствует заживлению поврежденной ткани.

С учетом рецидивирующего течения цистита у ФИО1 и отсутствия значимого эффекта от проводимого лечения, при назначении антибактериальной терапии необходимо было руководствоваться результатами посевов мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. В данном случае бак. посев мочи был проведен однократно на базе ГБУЗ «Подольская ГКБ» - <дата> выделена Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), резистентная к Цефтриаксону, ФИО21, ФИО35, ФИО36, то есть ко всем ранее применявшимся в лечении антибиотикам и чувствительная к ФИО37, ФИО38, Тиенаму. В последующем эти данные не учитывались при назначении антибактериальной терапии, что при наличии полирезистентной патогенной микрофлоры значительно снижало эффективность проводимого лечения.

Развитие микроцистиса у гр. ФИО4 явилось результатом длительно персистирующей полирезистентной инфекции мочевыводящих путей, присоединившейся на фоне химического ожога слизистой мочевого пузыря после внутрипузырной инстилляции химиопрепарата (является возможным нежелательным побочным эффектом препарата ФИО23) и на фоне возможно имевшегося скрытого иммунодефицита, с учетом наличия у пациента хронического вирусного гепатита С и ранее перенесенного туберкулеза легких в анамнезе. Развитие мочекаменной болезни в левой почке является вторичным и обусловлено нарушением уродинамики с гидронефротической трансформацией левого мочеточника.

Гиперплазию предстательной железы следует рассматривать как сопутствующее заболевание.

Нарушения в лечении, допущенные на первичном этапе в ГБУ РД «Республиканский онкологический диспансер», а также в последующем при оказании медицинской помощи в иных лечебных учреждениях (ГБУ РД «Хасавюртовская ЦГБ им. Р.П. Аскерханова», ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого), способствовали прогрессированию патологического процесса в мочевыводящих путях и развитию необратимых склеротических изменений в стенке мочевого пузыря, однако не являлись единственным фактором развития заболевания. В связи с этим экспертная комиссия приходит к выводу, что между допущенными нарушениями в оказании медицинской помощи и развившимися последствиями (микроцистис, потребовавший проведения передней экзентерации таза), прямой причинно-следственной связи не имеется. Связь носит косвенный характер.

В ходе обсуждения этого заключения представители истца по существу данного заключения не высказали какие-либо заслуживающие внимания возражения, они лишь сослались на то, что при проведении экспертизы эксперты не учли фактическое состояние здоровья ФИО4, которое ухудшилось после некачественного оказания медицинской помощи сотрудниками ГБУ РД «РОД» привело истца к инвалидности 2 группы.

Кроме того, эксперты пришли к выводу о том, что между допущенными нарушениями в оказании медицинской помощи и развившимися последствиями (микроцистис, потребовавший проведения передней экзентерации таза), прямой причинно-следственной связи не имеется. Связь носит косвенный характер.

Разрешая спор, дав надлежащую правовую оценку доводам и доказательствам, представленным лицами, участвующими в деле, установив все обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения спора, применив нормы, подлежащие применению к спорным правоотношениям, оценив, в том числе заключение судебной экспертизы, согласно выводам которой, между допущенными нарушениями в оказании медицинской помощи и развившимися последствиями (микроцистис, потребовавший проведения передней экзентерации таза), прямой причинно-следственной связи не имеется, связь носит косвенный характер, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о частичном удовлетворении иска.

Определяя размер компенсации морального вреда, вопреки доводам апелляционной жалобы, суд правильно исходил из того, что медицинская документация является доказательством при разрешении конфликтов между пациентом и врачом, пациентом и медицинской организацией, поскольку в ней аккумулируется информация о состоянии пациента, проведенных лечебно-диагностических мероприятиях. Именно медицинская документация позволяет ознакомиться с выполненными медицинскими вмешательствами, основаниями для их проведения (обоснование клинического диагноза, записи осмотров и консилиумов врачей-специалистов, показания и противопоказания к медицинскому вмешательству и др.), проанализировать процесс оказания медицинской помощи пациенту и соблюдение всех необходимых требований, суд взыскал компенсацию морального вреда 200000 рублей.

При этом суд учел установленные законом критерии - нарушение действиями ответчика прав истца, отсутствие прямой причинно-следственной связи между допущенными нарушениями в оказании медицинской помощи и развившимися последствиями, степень вины ответчика, требования разумности и справедливости.

Вопреки доводам, изложенным в апелляционных жалобах, судом первой инстанции установлены юридически значимые обстоятельства, выводы суда соответствуют установленным обстоятельствам, подробно мотивированы судом со ссылками на представленные доказательства и нормы права. Оценка доказательств произведена в совокупности по правилам статьи 67 ГПК РФ

Приведенные в апелляционных жалобах доводы о несогласии с оценкой судом представленных доказательств, не могут послужить основанием для отмены в апелляционном порядке обжалуемого судебного постановления.

Доводы апелляционных жалоб основаны на ином понимании положений законодательства, их применении к установленным обстоятельствам дела, не подтверждают нарушений судом первой инстанции норм материального и процессуального права, повлиявших на исход дела, и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При изложенных обстоятельствах судебная коллегия приходит к выводу о том, что оснований для отмены судебного постановления по доводам апелляционных жалоб не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 328, 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Кировского районного суда г. Махачкала от <дата> оставить без изменения, апелляционные жалобы истца и ответчика – без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи:

Мотивированное апелляционное определение составлено <дата>.