Решение по делу № 02-14719/2024 от 27.02.2025

62RS0031-01-2024-000962-65

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

27 февраля 2025 годаадрес

Мещанский районный суд адрес в составе: председательствующего судьи Бакониной И.Ю., при секретаре фио, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-3704/2025 по иску ФИО1 к адрес «СОГАЗ-Мед» о возмещении убытков,

УСТАНОВИЛ:

Истец ФИО1 обратился в суд с иском к ответчику адрес «СОГАЗ-Мед» (АО «СК «СОГАЗ-Мед») о возмещении убытков за самостоятельно оплаченное лечение в размере сумма, мотивируя требования тем, что между ФИО1 и АО «СК «СОГАЗ-Мед» заключен договор медицинского страхования. Истец имел онкологическое заболевание, наблюдался в ГБУ адрес Областном клиническом «Онкологическом диспансере». Ввиду отсутствия в адрес специалистов необходимой категории, в целях удаления опухоли путем оперативного вмешательства, истец был вынужден обратиться в ООО «Клиника Медицинских Экспертиз». За проведенное лечение истец оплатил денежные средства в размере сумма.

24.11.2023 г. истец обратился к ответчику с заявлением, где потребовал возместить понесенные расходы, поскольку полагает, что полученное лечение является для него бесплатной медицинской помощью по ОМС. Требование истца ответчиком удовлетворено не было, в связи с чем истец обратился с вышеуказанным иском в суд.

Истец ФИО1 в судебное заседание явился, просил удовлетворить исковые требования.

Представитель ответчика АО «СК «СОГАЗ-Мед» фио в судебное заседание явился, представил отзыв, в котором указал на необоснованность требований истца, просил в удовлетворении исковых требований отказать.

Суд, выслушав позицию сторон, исследовав письменные материалы дела, приходит к следующему.

В соответствии с п. 1 ст. 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

В силу ч. 3 ст. 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Как установлено в судебном заседании и подтверждается материалами дела, между ФИО1 и АО «СК «СОГАЗ-Мед» заключен договор медицинского страхования номер 02024169646.

Истец имел онкологическое заболевание, наблюдался в ГБУ адрес Областном клиническом «Онкологическом диспансере». Ввиду отсутствия в адрес специалистов необходимой категории, в целях удаления опухоли путем оперативного вмешательства, истец был вынужден обратиться в ООО «Клиника Медицинских Экспертиз». С указанной организацией истцом заключен договор на оказание платных медицинских услуг от 15.09.2023 г. № 2083465-КП-27. Истец был прооперирован, выписан в удовлетворительном состоянии, за проведенное лечение истец оплатил денежные средства в размере сумма.

В соответствии с лицензией ОС № 3230-01 от 30.07.2024, АО «СК «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность только по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) и не осуществляет иные виды страхования.

Деятельность страховой медицинской организации регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ, Федеральным законом от 21 ноября 2011 г.№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» и другими нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования.

Перечень основных обязанностей страховой медицинской организации закреплен в ст. 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ:

– оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе по запросу застрахованного лица или его представителя;

– ведение учета застрахованных лиц, осуществивших выбор страховой медицинской организации, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета;

– проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Деятельность по оказанию медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования не входит в компетенцию страховой медицинской организации и осуществляется соответствующими медицинскими организациями в рамках Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.

В соответствии с ч. 2 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:

– оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования;

– оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В случае, предусмотренном п. 1 ч. 2 настоящей статьи, медицинская помощь оплачивается страховой медицинской организацией, а в случае, предусмотренном п. 2 ч. 2 настоящей статьи, – территориальным фондом (ч. 2.1 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ).

Суд принимает во внимание, что ФИО1 имеет полис обязательного медицинского страхования, выданный на территории адрес, при этом платную медицинскую помощь получал на территории адрес (за пределами территории страхования), и в соответствии с вышеуказанными нормами законодательства по ОМС требования об оплате данной медицинской помощи в принципе не могут быть предъявлены к АО «СК «СОГАЗ-Мед», поскольку оплату за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории субъекта, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, осуществляет территориальный фонд ОМС.

В соответствии с п. 5 ст. 3 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организацией.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим федеральным законом договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 37 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ).

Порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования (с участием страховой медицинской организацией) определен Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ и сводится к следующему:

– застрахованное лицо получает медицинскую помощь в медицинской организации по программе ОМС;

– медицинская организация выставляет в страховую медицинскую организацию реестр счета и счет на оплату медицинской помощи;

– страховая медицинская организация производит оплату счета целевыми средствами, полученными из территориального фонда ОМС. Согласно п. 2 и пп. 2.1 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС.

Согласно п. 6 ст. 14, ст. 28 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ денежные средства, поступающие в страховую медицинскую организацию на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования, являются целевыми и не могут быть потрачены иначе как на оплату медицинской помощи.

Действующим законодательством не предусмотрена обязанность страховых медицинских организаций по компенсации расходов, понесенных застрахованными лицами за счет собственных средств на оплату ими медицинской помощи, которую они могли получить бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования.

В связи с этим на страховую медицинскую организацию не могут возлагаться обязанности по выплате денежных средств, затраченных истцом за полученную на платной основе медицинскую помощь.

Суд приходит к выводу, что обязательное медицинское страхование предоставляет застрахованному лицу право именно на получение бесплатной медицинской помощи за счет средств фонда ОМС, а не возмещения застрахованному лицу затрат на медицинскую помощь, полученную на платной основе.

Таким образом, в соответствии с законодательством в сфере ОМС, обязанностью страховой медицинской организации является оплата оказанной застрахованному лицу медицинской помощи исключительно медицинской организацией, участвующей в системе ОМС, на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а не гражданину (застрахованному лицу).

При таких обстоятельствах, суд, оценив собранные по делу доказательства, руководствуясь положениями действующего законодательства, регулирующего спорные правоотношения, приходит к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.

На основании вышеизложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 к адрес «СОГАЗ-Мед» о возмещении убытков – оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский городской суд через Мещанский районный суд адрес в течение одного месяца со дня изготовления мотивированного решения.

Мотивированное решение изготовлено 11 июля 2025 года.

Судья фио