Постановление Правительства РФ от 12.12.2015 N 1365 (ред. от 14.11.2023) "О порядке представления физическими лицами - резидентами налоговым органам отчетов о движении денежных средств и иных финансовых активов по счетам (вкладам) в банках и иных организациях финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации, и о переводах денежных средств без открытия банковского счета с использованием электронных средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг" (вместе с "Правилами представления физическими лицами - резидентами налоговым органам отчетов о движении денежных средств и иных финансовых активов по счетам (вкладам) в банках и иных организациях финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации, и о переводах денежных средств без открытия банковского счета с использованием электронных средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг")

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 12 декабря 2015 г. N 1365

О ПОРЯДКЕ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ - РЕЗИДЕНТАМИ
НАЛОГОВЫМ ОРГАНАМ ОТЧЕТОВ О ДВИЖЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
И ИНЫХ ФИНАНСОВЫХ АКТИВОВ ПО СЧЕТАМ (ВКЛАДАМ) В БАНКАХ
И ИНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ФИНАНСОВОГО РЫНКА, РАСПОЛОЖЕННЫХ ЗА
ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И О ПЕРЕВОДАХ
ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ БЕЗ ОТКРЫТИЯ БАНКОВСКОГО СЧЕТА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭЛЕКТРОННЫХ СРЕДСТВ ПЛАТЕЖА,
ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ ИНОСТРАННЫМИ ПОСТАВЩИКАМИ
ПЛАТЕЖНЫХ УСЛУГ

В соответствии с частью 7 статьи 12 Федерального закона "О валютном регулировании и валютном контроле" Правительство Российской Федерации постановляет:

1. Утвердить согласованные с Центральным банком Российской Федерации прилагаемые Правила представления физическими лицами - резидентами налоговым органам отчетов о движении денежных средств и иных финансовых активов по счетам (вкладам) в банках и иных организациях финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации, и о переводах денежных средств без открытия банковского счета с использованием электронных средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг.

2. Федеральной налоговой службе обеспечить организацию учета и контроль за представлением физическими лицами - резидентами налоговым органам отчетов о движении денежных средств и иных финансовых активов по счетам (вкладам) в банках и иных организациях финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации, и о переводах денежных средств без открытия банковского счета с использованием электронных средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг.

3. Отчеты о движении средств по счетам (вкладам) в банках за пределами территории Российской Федерации представляются физическими лицами - резидентами налоговым органам в соответствии с Правилами, утвержденными настоящим постановлением, начиная с отчетности за 2015 год.

4. Утратил силу. - Постановление Правительства РФ от 17.04.2020 N 528.

Председатель Правительства
Российской Федерации
Д.МЕДВЕДЕВ

Утверждены
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 12 декабря 2015 г. N 1365

ПРАВИЛА
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ФИЗИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ - РЕЗИДЕНТАМИ
НАЛОГОВЫМ ОРГАНАМ ОТЧЕТОВ О ДВИЖЕНИИ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
И ИНЫХ ФИНАНСОВЫХ АКТИВОВ ПО СЧЕТАМ (ВКЛАДАМ) В БАНКАХ
И ИНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ФИНАНСОВОГО РЫНКА, РАСПОЛОЖЕННЫХ ЗА
ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, И О ПЕРЕВОДАХ
ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ БЕЗ ОТКРЫТИЯ БАНКОВСКОГО СЧЕТА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭЛЕКТРОННЫХ СРЕДСТВ ПЛАТЕЖА,
ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ ИНОСТРАННЫМИ ПОСТАВЩИКАМИ
ПЛАТЕЖНЫХ УСЛУГ

1. Настоящие Правила устанавливают порядок представления физическими лицами - резидентами налоговым органам по месту своего учета (далее - налоговый орган) отчетов о движении денежных средств и иных финансовых активов по счетам (вкладам) в банках и иных организациях финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации, и о переводах денежных средств без открытия банковского счета с использованием электронных средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг (далее соответственно - электронные средства платежа, отчеты).

2. В целях настоящих Правил отчетным годом является календарный год.

Физическое лицо - резидент представляет в налоговый орган отчет ежегодно, до 1 июня года, следующего за отчетным годом, за исключением случаев представления отчетов в иные сроки в соответствии с пунктом 9 настоящих Правил.

3. Отчет по форме согласно приложению представляется в одном экземпляре, за исключением случая, предусмотренного пунктом 6 настоящих Правил.

В отношении всех счетов (вкладов), открытых в банках и иных организациях финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации, а также в отношении всех электронных средств платежа представляется один отчет, в состав которого одновременно с листом N 1 отчета включаются:

в случае представления информации по счетам (вкладам), на которых учитываются денежные средства, - листы N 2 и 3 отчета, количество которых соответствует количеству таких счетов (вкладов);

в случае представления информации по счетам (вкладам), на которых учитываются иные финансовые активы, - листы N 2 и 4 отчета, количество которых соответствует количеству таких счетов (вкладов);

в случае представления информации по счетам (вкладам), на которых учитываются денежные средства и иные финансовые активы, - листы N 2 - 4 отчета, количество которых соответствует количеству таких счетов (вкладов);

в случае представления информации по электронным средствам платежа - листы N 5 и 6 отчета, количество которых соответствует количеству таких электронных средств платежа.

На листе N 4 отчета указывается стоимостное выражение иных финансовых активов на начало и конец отчетного года, а также стоимостное выражение таких финансовых активов, зачисленных на счет (вклад) и списанных со счета (вклада) в отчетном году в денежном эквиваленте в валюте финансового актива или валюте счета (вклада), по данным банка или иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации, с указанием всех видов таких финансовых активов.

Количество записей на листах N 3 и 4 отчета должно соответствовать количеству валют счета (вклада) либо количеству валют стоимостного выражения учитываемых финансовых активов.

Количество записей на листе N 6 отчета должно соответствовать количеству валют денежных средств электронного средства платежа.

При отсутствии в отчетном году движения (зачисление и (или) списание) денежных средств по счету (вкладу), на котором учитываются денежные средства, и иных финансовых активов по счету (вкладу), на котором учитываются иные финансовые активы, в соответствующих графах "Зачислено денежных средств за отчетный год - всего" и (или) "Списано денежных средств за отчетный год - всего" листа N 3 отчета и "Стоимость иных финансовых активов, зачисленных на счет в отчетном году, - всего" и (или) "Стоимость иных финансовых активов, списанных со счета в отчетном году, - всего" листа N 4 отчета проставляется ноль.

При отсутствии переводов (зачисление и (или) списание) денежных средств с использованием электронного средства платежа в отчетном году в соответствующих графах "Зачислено денежных средств на электронное средство платежа за отчетный год - всего" и (или) "Списано денежных средств с электронного средства платежа за отчетный год - всего" листа N 6 отчета проставляется ноль.

Все суммы денежных средств на листах N 3, 4 и 6 отчета указываются в единицах соответствующей валюты.

В составе отчета представляются только заполненные листы отчета.

После заполнения и комплектования отчета необходимо проставить сквозную нумерацию заполненных и представляемых страниц отчета в поле "Стр." отчета.

4. В случае если несколькими физическими лицами - резидентами открыт общий (совместный) счет (вклад) в банке и иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации, или осуществляется совместное использование несколькими физическими лицами электронного средства платежа, отчет представляется каждым таким физическим лицом - резидентом.

В случае если общий (совместный) счет (вклад) в банке и иной организации финансового рынка, расположенных за пределами территории Российской Федерации, открыт физическим лицом - резидентом и физическим лицом - нерезидентом или если электронное средство платежа используется совместно физическим лицом - резидентом и физическим лицом - нерезидентом, отчет представляется физическим лицом - резидентом.

5. Отчет представляется в электронной форме по телекоммуникационным каналам связи через оператора электронного документооборота, являющегося российской организацией и соответствующего требованиям, утвержденным федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов (далее - оператор электронного документооборота), или в электронной форме через личный кабинет налогоплательщика, который размещен на официальном сайте федерального органа исполнительной власти, уполномоченного по контролю и надзору в области налогов и сборов, в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - личный кабинет налогоплательщика), или представляется на бумажном носителе непосредственно физическим лицом - резидентом либо представителем физического лица - резидента, полномочия которого подтверждены в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее - представитель), или направляется заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Формат отчета, представляемого в электронной форме по телекоммуникационным каналам связи через оператора электронного документооборота или через личный кабинет налогоплательщика, устанавливается федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов.

Технические требования к представлению отчета в электронной форме по телекоммуникационным каналам связи через оператора электронного документооборота или через личный кабинет налогоплательщика (включая формы и форматы документов, необходимых для обеспечения электронного документооборота), а также порядок получения доступа к личному кабинету налогоплательщика устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов.

Отчет, представляемый физическим лицом - резидентом в налоговый орган в электронной форме по телекоммуникационным каналам связи через оператора электронного документооборота, подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с требованиями Федерального закона "Об электронной подписи" и признается равнозначным документу на бумажном носителе, подписанному собственноручной подписью физического лица - резидента.

Отчет, представляемый физическим лицом - резидентом в налоговый орган через личный кабинет налогоплательщика, подписывается усиленной квалифицированной или усиленной неквалифицированной электронной подписью в соответствии с требованиями Федерального закона "Об электронной подписи" и признается равнозначным документу на бумажном носителе, подписанному собственноручной подписью физического лица - резидента.

Отчет, представляемый непосредственно физическим лицом - резидентом либо представителем или направляемый заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, представляется (направляется) в 2 экземплярах по форме согласно приложению.

6. В случае представления отчета на бумажном носителе один экземпляр с отметкой налогового органа о принятии отчета возвращается физическому лицу - резиденту либо его представителю в день представления отчета или направляется заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении в течение 5 рабочих дней со дня получения налоговым органом отчета. Второй экземпляр отчета остается в налоговом органе.

7. Днем представления в налоговый орган отчета считается:

а) для отчета, представленного в электронной форме через личный кабинет налогоплательщика, - дата, которая фиксируется соответствующей информационной системой в момент направления физическим лицом - резидентом отчета;

б) для отчета, представленного на бумажном носителе непосредственно физическим лицом - резидентом либо его представителем, - дата, указанная в отметке налогового органа о принятии отчета;

в) для отчета, направленного заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, - дата направления физическим лицом - резидентом заказного почтового отправления с уведомлением о вручении;

г) для отчета, представленного в электронной форме по телекоммуникационным каналам связи через оператора электронного документооборота, - дата направления физическим лицом - резидентом либо его представителем, которая зафиксирована оператором электронного документооборота в подтверждение даты отправки электронного документа.

8. В целях осуществления валютного контроля налоговый орган в пределах своей компетенции имеет право запрашивать и получать от физического лица - резидента подтверждающие документы (копии документов) и информацию, которые связаны с проведением валютных операций, открытием и ведением счетов (вкладов) (далее - подтверждающие документы и информация).

Подтверждающие документы и информация представляются в налоговый орган в соответствии со статьей 23 Федерального закона "О валютном регулировании и валютном контроле" в порядке, установленном постановлением Правительства Российской Федерации от 17 февраля 2007 г. N 98 "Об утверждении Правил представления резидентами и нерезидентами подтверждающих документов и информации при осуществлении валютных операций уполномоченным Правительством Российской Федерации органам валютного контроля".

Физическое лицо - резидент вправе представить в налоговый орган подтверждающие документы и информацию одновременно с отчетом.

Подтверждающие документы и информация представляются в той форме, в которой представляется отчет (на бумажном носителе в подлиннике или в форме надлежащим образом заверенной копии либо в электронной форме). Одновременное представление отчета и подтверждающих документов и информации в разных формах (на бумажном носителе и в электронной форме) не допускается.

При представлении отчета в электронной форме подтверждающие документы и информация представляются в налоговый орган в электронной форме в виде электронных образов документов (документов на бумажном носителе, преобразованных в электронную форму путем сканирования с сохранением их реквизитов) согласно требованиям (форматам), установленным федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов, по телекоммуникационным каналам связи через оператора электронного документооборота или через личный кабинет налогоплательщика.

К документам, составленным на иностранном языке, прилагается перевод на русский язык, надлежащим образом заверенный в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. В случае необходимости по запросу налоговых органов представляется перевод на русский язык, нотариально заверенный в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

9. Отчет представляется за период с 1 января по 31 декабря отчетного года включительно.

В случае если счет (вклад) открыт (право использования электронного средства платежа предоставлено) после первого числа отчетного года, отчет представляется за период с даты открытия счета (вклада) (даты получения права использования электронного средства платежа) по 31 декабря отчетного года включительно.

В случае закрытия счета (вклада) в отчетном году отчет представляется за период с первого числа отчетного года или с даты открытия счета (вклада) в отчетном году по дату закрытия счета (вклада) включительно одновременно с уведомлением о закрытии счета (вклада) в срок, установленный частью 2 статьи 12 Федерального закона "О валютном регулировании и валютном контроле".

В случае прекращения права использования электронного средства платежа в отчетном году отчет представляется за период с 1 числа отчетного года или с даты получения права использования электронного средства платежа в отчетном году по дату прекращения права использования электронного средства платежа.

10. Обязанность физического лица - резидента представить налоговому органу отчет считается исполненной, если физическим лицом - резидентом представлен отчет в полном объеме и в установленный срок.

11. В случае выявления налоговым органом неправильных сведений (ошибок, неточных сведений), указанных физическим лицом - резидентом в отчете, а также заполнения отчета не в полном объеме налоговый орган письменно уведомляет физическое лицо - резидента о необходимости представления исправленного (уточненного) отчета (далее - уведомление).

Уведомление направляется налоговым органом в электронной форме по телекоммуникационным каналам связи через оператора электронного документооборота или в электронной форме через личный кабинет налогоплательщика, или выдается непосредственно физическому лицу - резиденту либо его представителю под расписку, или направляется заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Формат уведомления, направляемого в электронной форме по телекоммуникационным каналам связи через оператора электронного документооборота или через личный кабинет налогоплательщика, устанавливается федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов.

Технические требования к направлению уведомления в электронной форме по телекоммуникационным каналам связи через оператора электронного документооборота или через личный кабинет налогоплательщика (включая формы и форматы документов, необходимых для обеспечения электронного документооборота), порядок его направления устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным по контролю и надзору в области налогов и сборов.

Уведомление в электронной форме, подписанное автоматически созданной электронной подписью налогового органа, признается равнозначным документу на бумажном носителе, подписанному собственноручной подписью должностного лица налогового органа.

Исправленный (уточненный) отчет должен быть представлен физическим лицом - резидентом в налоговый орган в течение установленного в уведомлении срока, который не может быть менее 7 рабочих дней со дня его получения, в порядке, предусмотренном пунктами 3 - 6 настоящих Правил.

12. Днем получения физическим лицом - резидентом уведомления считается:

а) для уведомления, направленного через личный кабинет налогоплательщика, - дата получения, которая фиксируется соответствующей информационной системой;

б) для уведомления, выданного налоговым органом непосредственно физическому лицу - резиденту либо его представителю, - дата, указанная в отметке физического лица - резидента либо его представителя о принятии уведомления;

в) для уведомления, направленного заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении, - дата получения физическим лицом - резидентом уведомления, указанная в уведомлении о вручении;

г) для уведомления, направленного в электронной форме по телекоммуникационным каналам связи через оператора электронного документооборота, - дата принятия физическим лицом - резидентом либо его представителем, которая указана в квитанции о приеме электронного документа.

Приложение
к Правилам представления
физическими лицами - резидентами
налоговым органам отчетов о движении
средств по счетам (вкладам) в банках
и иных организациях финансового рынка,
расположенных за пределами территории
Российской Федерации

┌─┐              ┌─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘              └─┘    ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                      ┌─┬─┬─┐
                                                 Стр. │0│0│1│
                                                      └─┴─┴─┘

    Форма по КНД 1112520                                             Лист 1

                                   Отчет
           о движении денежных средств и иных финансовых активов
          физического лица - резидента по счету (вкладу) в банке
     и иной организации финансового рынка, расположенных за пределами
      территории Российской Федерации, и о переводах денежных средств
        без открытия банковского счета с использованием электронных
        средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками
                              платежных услуг

Представляется          ┌─┬─┬─┬─┐                             ┌─┬─┬─┐
в налоговый орган (код) │ │ │ │ │     Номер корректировки <2> │ │ │ │
                        └─┴─┴─┴─┘                             └─┴─┴─┘

Сведения о физическом лице - резиденте <3>
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Имя       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
<4>       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дата      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
рождения  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
          └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                                                            ┌─┬─┐
Сведения о документе, удостоверяющем личность        Код вида документа <5> │ │ │
                                                                            └─┴─┘
Серия и   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  Дата   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
номер     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Кем выдан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    Код под-   ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    разделения │ │ │ │-│ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Отчет        ┌─┬─┬─┐                                        ┌─┬─┬─┐
составлен на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих │ │ │ │ листах
             └─┴─┴─┘             документов или их копий на └─┴─┴─┘
──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────
     Достоверность и полноту сведений,    │  Заполняется работником налогового
       указанных в настоящем отчете,      │               органа
               подтверждаю:               │   Сведения о представлении отчета
┌─┐ 1 - физическое лицо - резидент        │                                ┌─┬─┐
│ │ 2 - уполномоченный представитель      │ Данный отчет представлен (код) │ │ │
└─┘     физического лица - резидента      │                                └─┴─┘
 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│   ┌─┬─┬─┐
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││на │ │ │ │ страницах
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│   └─┴─┴─┘
 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│с приложением подтверждающих
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││документов
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│                ┌─┬─┬─┐
 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│или их копий на │ │ │ │ листах
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││                └─┴─┴─┘
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│Дата          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
       (фамилия, имя, отчество <4>        │представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
     представителя физического лица -     │отчета        └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                резидента)                │
        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         │
ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │         │
        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         │
Номер контактного телефона                │
 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
Подпись _______ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││
                     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│
   Наименование и реквизиты документа,    │
 подтверждающего полномочия представителя │
 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ____________________    _____________
 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│    Фамилия И.О. <4>        Подпись
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

    --------------------------------
    <1> ИНН указывается при наличии.
    <2> 0 - первичный  документ; 1, 2, 3 и так далее - уточненный документ;
999 - отмена сообщения. Для уточненного документа значение должно быть на 1
больше ранее принятого налоговым органом документа.
    <3> Фамилия,  имя,  отчество  указываются  в соответствии с документом,
удостоверяющим личность.
    <4> Отчество указывается при наличии.
    <5> Вид  документа  указывается  в  соответствии  со справочником "Коды
видов  документов,  удостоверяющих  личность налогоплательщика" (приложение
N  5  к  Порядку  заполнения  и представления расчета сумм налога на доходы
физических  лиц, исчисленных и удержанных налоговым агентом (форма 6-НДФЛ),
утвержденному приказом ФНС России от 15.10.2020 N ЕД-7-11/753@).
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘
┌─┐              ┌─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘              └─┘    ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                      ┌─┬─┬─┐
                                                 Стр. │ │ │ │
                                                      └─┴─┴─┘

                                                                     Лист 2

              Раздел 1. Сведения о движении денежных средств
            и иных финансовых активов по счету (вкладу) в банке
            и иной организации финансового рынка, расположенных
               за пределами территории Российской Федерации

             Подраздел 1.1. Сведения о счете (вкладе) в банке
           или иной организации финансового рынка, расположенных
               за пределами территории Российской Федерации

                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Годовая отчетность за период с │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ по │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
    ┌─┐ 1 - банк
    │ │ 2 - иная организация финансового рынка
    └─┘
Вид иной организации финансового рынка <2>
┌─┐                                       ┌─┐
│ │ небанковская кредитная организация    │ │ акционерный инвестиционный фонд
└─┘                                       └─┘
┌─┐ страховщик, осуществляющий            ┌─┐ управляющая компания
│ │ деятельность по добровольному         │ │ инвестиционного фонда, паевого
└─┘ страхованию жизни                     └─┘ инвестиционного фонда или
┌─┐ профессиональный участник рынка           негосударственного пенсионного
│ │ ценных бумаг, осуществляющий              фонда
└─┘ брокерскую деятельность, и (или)      ┌─┐
    деятельность по управлению ценными    │ │ центральный контрагент
    бумагами, и (или) депозитарную        └─┘
    деятельность                          ┌─┐ управляющий товарищ инвестиционного
┌─┐ управляющий по договору               │ │ товарищества
│ │ доверительного управления             └─┘
└─┘ имуществом                            ┌─┐ иная организация или структура
┌─┐                                       │ │ без образования юридического лица,
│ │ негосударственный пенсионный фонд     └─┘ которая в рамках своей деятельности
└─┘                                           принимает от клиентов денежные
                                              средства или иные финансовые активы
                                              для хранения, управления,
                                              инвестирования и (или)
                                              осуществления иных сделок
                                              в интересах клиента либо прямо
                                              или косвенно за счет клиента
Наименование
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                           (в латинской транскрипции)
                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
SWIFT код или БИК <3> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер налогоплательщика (его аналог), присвоенный налоговым органом (иным
уполномоченным органом) в иностранном государстве (территории), налоговым
резидентом которого являются банк или иная организация финансового рынка
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Полный адрес
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    Код    ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   страны  │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    <4>    └─┴─┴─┘
                           (в латинской транскрипции)
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер счета │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(вклада)    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                    (цифры и буквы в латинской транскрипции)

Признак личного (совместного)  ┌─┐ 1 - личное использование
использования счета (вклада)   │ │ 2 - общее (совместное) использование
                               └─┘
Дата открытия   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐        Дата закрытия  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
счета (вклада)  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │        счета (вклада) │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Данные  о  разрешении  Банка  России,  на  основании которого открыт счет в
банке,  расположенном  за  пределами  территории Российской Федерации, если
счет открыт на основании разрешения Банка России
            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │    Номер      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
разрешения  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    разрешения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    --------------------------------
    <1> ИНН указывается при наличии.
    <2> Указывается   "1"  в  случае  соответствия  вида  иной  организации
финансового рынка или "0" при несоответствии.
    <3> Заполняется  о  случае,  если  счет  (вклад)  открыт в банке. Может
заполняться  при  наличии SWIFT кода или БИК у иной организации финансового
рынка.
    <4> Код    страны   указывается   в   соответствии   с   Общероссийским
классификатором стран мира ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘
┌─┐              ┌─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘              └─┘    ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                      ┌─┬─┬─┐
                                                 Стр. │ │ │ │
                                                      └─┴─┴─┘

                                                                     Лист 3

            Подраздел 1.2. Сведения о движении денежных средств
     по счету (вкладу) в банке или иной организации финансового рынка,
        расположенных за пределами территории Российской Федерации

                                      ┌─┬─┬─┐
Цифровой код валюты счета             │ │ │ │
(вклада) <2>                          └─┴─┴─┘

             Показатели                                  Сумма
                                       (в единицах соответствующей валюты)
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Остаток денежных средств на счете     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
(вкладе) на начало отчетного года     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Зачислено денежных средств            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Списано денежных средств              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Остаток денежных средств на счете     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
(вкладе) на конец отчетного года      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
_________________________________________________________________________________

                                      ┌─┬─┬─┐
Цифровой код валюты счета             │ │ │ │
(вклада) <2>                          └─┴─┴─┘

             Показатели                                   Сумма
                                       (в единицах соответствующей валюты)
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Остаток денежных средств на счете     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
(вкладе) на начало отчетного года     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Зачислено денежных средств            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Списано денежных средств              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Остаток денежных средств на счете     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
(вкладе) на конец отчетного года      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
_________________________________________________________________________________

                                      ┌─┬─┬─┐
Цифровой код валюты счета             │ │ │ │
(вклада) <2>                          └─┴─┴─┘

             Показатели                                  Сумма
                                       (в единицах соответствующей валюты)
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Остаток денежных средств на счете     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
(вкладе) на начало отчетного года     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Зачислено денежных средств            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Списано денежных средств              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Остаток денежных средств на счете     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
(вкладе) на конец отчетного года      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
_________________________________________________________________________________

                                      ┌─┬─┬─┐
Цифровой код валюты счета             │ │ │ │
(вклада) <2>                          └─┴─┴─┘

             Показатели                                  Сумма
                                       (в единицах соответствующей валюты)
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Остаток денежных средств на счете     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
(вкладе) на начало отчетного года     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Зачислено денежных средств            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Списано денежных средств              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Остаток денежных средств на счете     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
(вкладе) на конец отчетного года      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

    --------------------------------
    <1> ИНН указывается при наличии.
    <2>   Код   валюты   указывается   в   соответствии   с  Общероссийским
классификатором валют ОК (МК (ИСО 4217) 003-97) 014-2000.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘
┌─┐              ┌─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘              └─┘    ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                      ┌─┬─┬─┐
                                                 Стр. │ │ │ │
                                                      └─┴─┴─┘

                                                                     Лист 4

             Подраздел 1.3. Сведения о стоимости и видах иных
          финансовых активов на счетах (вкладах) в банке или иной
         организации финансового рынка, расположенных за пределами
                      территории Российской Федерации

Цифровой код используемой валюты      ┌─┬─┬─┐
для стоимостной оценки иных           │ │ │ │
финансовых активов в денежном         └─┴─┴─┘
эквиваленте <2>

             Показатели                                  Сумма
                                       (в единицах соответствующей валюты)
Стоимость иных финансовых активов     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
на начало отчетного года              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Стоимость иных финансовых активов,    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
зачисленных на счет в отчетном        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
году, - всего                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Стоимость иных финансовых активов,    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
списанных со счета в отчетном         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
году, - всего                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Стоимость иных финансовых активов     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
на конец отчетного года               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Вид иных финансовых активов <3>
┌─┐                                     ┌─┐ доли участия в уставном (складочном)
│ │ ценные бумаги                       │ │ капитале юридического лица
└─┘                                     └─┘
┌─┐                                     ┌─┐ права требования из договора
│ │ производные финансовые инструменты  │ │ страхования
└─┘                                     └─┘
┌─┐ доли участия в иностранной          ┌─┐ иные финансовые активы, не включенные
│ │ структуре без образования           │ │ в вышеуказанный перечень
└─┘ юридического лица                   └─┘
_________________________________________________________________________________

Цифровой код используемой валюты      ┌─┬─┬─┐
для стоимостной оценки иных           │ │ │ │
финансовых активов в денежном         └─┴─┴─┘
эквиваленте <2>

             Показатели                                  Сумма
                                       (в единицах соответствующей валюты)
Стоимость иных финансовых активов     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
на начало отчетного года              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Стоимость иных финансовых активов,    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
зачисленных на счет в отчетном        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
году, - всего                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Стоимость иных финансовых активов,    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
списанных со счета в отчетном         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
году, - всего                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Стоимость иных финансовых активов     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
на конец отчетного года               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Вид иных финансовых активов <3>
┌─┐                                     ┌─┐ доли участия в уставном (складочном)
│ │ ценные бумаги                       │ │ капитале юридического лица
└─┘                                     └─┘
┌─┐                                     ┌─┐ права требования из договора
│ │ производные финансовые инструменты  │ │ страхования
└─┘                                     └─┘
┌─┐ доли участия в иностранной          ┌─┐ иные финансовые активы, не включенные
│ │ структуре без образования           │ │ в вышеуказанный перечень
└─┘ юридического лица                   └─┘

    --------------------------------
    <1> ИНН указывается при наличии.
    <2> Код   валюты   указывается   в   соответствии    с   Общероссийским
классификатором валют ОК (МК (ИСО 4217) 003-97) 014-2000.
    <3> Указывается  "1" в случае соответствия иного финансового актива или
"0" при несоответствии.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘
┌─┐              ┌─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘              └─┘    ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                      ┌─┬─┬─┐
                                                 Стр. │ │ │ │
                                                      └─┴─┴─┘

                                                                     Лист 5

       Раздел 2. Сведения о переводах денежных средств без открытия
      банковского счета с использованием электронных средств платежа,
         предоставленных иностранными поставщиками платежных услуг

         Подраздел 2.1. Сведения об электронном средстве платежа,
      предоставленном иностранным поставщиком платежных услуг в целях
           осуществления перевода денежных средств без открытия
                             банковского счета

                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Годовая отчетность за период с │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ по │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
    ┌─┐ 1 - банк
    │ │ 2 - иная организация финансового рынка
    └─┘ 3 - иной поставщик платежных услуг

Наименование
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                           (в латинской транскрипции)
                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
SWIFT код или БИК <2> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Номер налогоплательщика (его аналог), присвоенный налоговым органом (иным
уполномоченным органом) в иностранном государстве (территории), налоговым
резидентом которого является банк или иная организация финансового рынка,
или иной поставщик платежных услуг
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Полный адрес
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    Код    ┌─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   страны  │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    <3>    └─┴─┴─┘
                           (в латинской транскрипции)

Идентификатор электронного средства платежа <4>
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
            (цифры и буквы в латинской транскрипции)

Признак личного (совместного)  ┌─┐ 1 - личное использование
использования электронного     │ │ 2 - общее (совместное) использование
средства платежа               └─┘
                                        ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата предоставления права использования │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
электронного средства платежа           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
                                        ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата прекращения права использования    │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
электронного средства платежа           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

    --------------------------------
    <1> ИНН указывается при наличии.
    <2> Заполняется   в   случае,   если   электронное   средство   платежа
предоставлено  банком.  Может  заполняться при наличии SWIFT кода или БИК у
иной организации финансового рынка.
    <3> Код   страны   указывается   в   соответствии    с   Общероссийским
классификатором стран мира ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001.
    <4> Идентификатор  электронного  средства   платежа,   предоставленного
иностранным поставщиком платежных услуг.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘
┌─┐              ┌─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘              └─┘    ИНН <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                      ┌─┬─┬─┐
                                                 Стр. │ │ │ │
                                                      └─┴─┴─┘

                                                                     Лист 6

           Подраздел 2.2. Сведения о переводах денежных средств
        без открытия банковского счета с использованием электронных
        средств платежа, предоставленных иностранными поставщиками
                              платежных услуг

                                      ┌─┬─┬─┐
Цифровой код используемой валюты <2>  │ │ │ │
                                      └─┴─┴─┘

             Показатели                                  Сумма
                                       (в единицах соответствующей валюты)
Остаток денежных средств на           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
электронном средстве платежа          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
на начало отчетного года              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Зачислено денежных средств            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Списано денежных средств              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Остаток денежных средств на           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
электронном средстве платежа          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
на конец отчетного года               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
_________________________________________________________________________________

                                      ┌─┬─┬─┐
Цифровой код используемой валюты <2>  │ │ │ │
                                      └─┴─┴─┘

             Показатели                                  Сумма
                                       (в единицах соответствующей валюты)
Остаток денежных средств на           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
электронном средстве платежа          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
на начало отчетного года              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Зачислено денежных средств            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Списано денежных средств              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Остаток денежных средств на           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
электронном средстве платежа          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
на конец отчетного года               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
_________________________________________________________________________________

                                      ┌─┬─┬─┐
Цифровой код используемой валюты <2>  │ │ │ │
                                      └─┴─┴─┘

             Показатели                                  Сумма
                                       (в единицах соответствующей валюты)
Остаток денежных средств на           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
электронном средстве платежа          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
на начало отчетного года              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Зачислено денежных средств            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Списано денежных средств              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Остаток денежных средств на           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
электронном средстве платежа          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
на конец отчетного года               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
_________________________________________________________________________________

                                      ┌─┬─┬─┐
Цифровой код используемой валюты <2>  │ │ │ │
                                      └─┴─┴─┘

             Показатели                                  Сумма
                                       (в единицах соответствующей валюты)
Остаток денежных средств на           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
электронном средстве платежа          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
на начало отчетного года              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Зачислено денежных средств            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Списано денежных средств              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
за отчетный год - всего               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Остаток денежных средств на           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
электронном средстве платежа          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │
на конец отчетного года               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
_________________________________________________________________________________

    --------------------------------
    <1> ИНН указывается при наличии.
    <2> Код   валюты   указывается   в   соответствии    с   Общероссийским
классификатором валют ОК (МК (ИСО 4217) 003-97) 014-2000.
┌─┐                                                                           ┌─┐
└─┘                                                                           └─┘