Решение Верховного суда: Определение N 43-АПГ16-21 от 12.01.2017 Судебная коллегия по гражданским делам, апелляция

ВЕРХОВНЫЙ СУД

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

№43-АПГ16-21

А П Е Л Л Я Ц И О Н Н О Е О П Р Е Д Е Л Е Н И Е г. Москва 12 января 2017 года

Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации в составе председательствующего Хаменкова В.Б судей Горчаковой Е В . и Корчашкиной Т.Е при секретаре Тимохине И.Е рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению прокурора Удмуртской Республики о признании недействующими отдельных положений Порядка направления граждан на обследование методом компьютерной томографии в учреждениях здравоохранения в Удмуртской Республике, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 21 сентября 2010 года № 462, по апелляционному представлению прокурора Удмуртской Республики на решение Верховного Суда Удмуртской Республики от 26 августа 2016 года, которым в удовлетворении заявления отказано.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Горчаковой Е.В., возражения представителя Министерства здравоохранения Удмуртской Республики Антоновой О.Ю., заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Селяниной Н.Я., Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации

установила приказом Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 21 сентября 2010 года № 462 «О порядке направления граждан на

обследование методом компьютерной томографии в учреждениях здравоохранения в Удмуртской Республике» (далее - Приказ от 21 сентября 2010 года) утвержден перечень государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в Удмуртской Республике, прикрепленных к учреждениям здравоохранения, имеющим в составе кабинет (отделение компьютерной томографии (приложение 3 к приказу, далее - Перечень учреждений здравоохранения).

Согласно Перечню учреждений здравоохранения к бюджетному учреждению здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (далее - Республиканский клинико-диагностический центр прикреплено бюджетное учреждение здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканская клиническая туберкулезная больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (далее Республиканская клиническая туберкулезная больница).

Прокурор Удмуртской Республики просил признать не соответствующей федеральному законодательству и недействующей приведенную выше норму регионального нормативного правового акта мотивируя тем, что она противоречит положениям части 1 статьи 43 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которым гражданам страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам страдающим представляющими опасность для окружающих заболеваниями оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.

Поскольку туберкулез входит в число социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих медицинская помощь при установлении диагноза туберкулез пациентам, в том числе, детского возраста, должна оказываться в условиях медицинских организаций по профилю «фтизиатрия». Республиканский клинико диагностический центр к таким медицинским организациям не относится следовательно, при отсутствии возможности установления в Республиканской клинической туберкулезной больнице окончательного диагноза больной, в том числе, ребенок, должен направляться в клинику научно-исследовательской организации, оказывающей медицинскую помощь больным туберкулезом, а не в медицинскую организацию общей лечебной сети, как это предусмотрено оспариваемым региональным предписанием.

Решением Верховного Суда Удмуртской Республики от 26 августа 2016 года в удовлетворении административного искового заявления отказано.

В апелляционном представлении прокурора Удмуртской Республики ставится вопрос об отмене судебного акта по мотиву нарушения судом первой инстанции норм материального права.

Относительно апелляционного представления Министерством здравоохранения Удмуртской Республики поданы возражения о

несостоятельности его доводов и законности судебного постановления.

Суд апелляционной инстанции рассматривает административное дело в полном объеме и не связан основаниями и доводами, изложенными в апелляционной жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы представления (часть 1 статьи 308 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации).

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционного представления, Судебная коллегия по административным делам не находит оснований для отмены решения суда, постановленного в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Отказывая в удовлетворении заявленных прокурором требований, суд первой инстанции, проанализировав положения федерального законодательства, регулирующего общественные отношения в сфере оказания медицинской помощи больным туберкулезом, а также законодательство, определяющее полномочия Министерства здравоохранения Республики Удмуртия, исходил из того, что оспариваемый в части региональный нормативный правовой акт принят уполномоченным органом и не противоречит имеющим большую юридическую силу нормативным правовым актам ввиду отсутствия предписаний, запрещающих оказывать лицам с подозрением на туберкулез, либо лицам, страдающим указанным заболеванием, медицинскую помощь в виде диагностического обследования методом компьютерной томографии вне специализированной медицинской организации.

Судебная коллегия считает, что позиция суда первой инстанции является правильной, соответствует нормам федерального законодательства.

Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, а также содержится предписание о том, что эти органы, а также органы местного самоуправления, медицинские организации и иные организации осуществляют взаимодействие в целях обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья (пункт 3 статьи 1, часть 1 статьи 9 соответственно поименованного закона, далее - Федеральный закон № 323-ФЗ).

К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья в частности относятся защита прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья, создание в пределах компетенции, определенной законодательством Российской Федерации условий для развития медицинской помощи и обеспечения ее доступности для граждан, а также установление случаев и порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи медицинскими работниками медицинских организаций вне таких медицинских организаций, а также в иных медицинских организациях (пункты 1, 6 и 16 части 1 статьи 16 Федерального закона № 323-ФЗ).

Названные полномочия согласуются с такими основными принципами

охраны здоровья как приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи и доступность медицинской помощи, закрепленными в статье 4 Федерального закона № 323-ФЗ.

Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени (пункт 4 части 1 статьи 6 названного закона).

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения (пункт 1 статьи 10 этого же закона).

Как следует из преамбулы Приказа от 21 сентября 2010 года № 462, именно в целях увеличения доступности обследования методом компьютерной томографии и повышения эффективности их использования в учреждениях здравоохранения республики одновременно с перечнем государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в Удмуртской Республике, прикрепленных к учреждениям здравоохранения имеющим в составе кабинет (отделение) компьютерной томографии утверждены порядок направления граждан на обследование методом компьютерной томографии (приложение 1 к приказу, далее - Порядок направления на обследование), а также показания для направления на такое обследование (приложение 2 к приказу), предписания которых распространяются в том числе на граждан, которые направляются на обследование врачом-фтизиатром, оказывающим медицинскую помощь больным туберкулезом.

Заболевание туберкулез включено как в перечень социально значимых заболеваний, так и в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 года № 715, особенности организации оказания медицинской помощи при котором установлены Федеральным законом от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 77-ФЗ).

Между тем наличие у лица такого заболевания не означает, как правильно указал суд первой инстанции, невозможность получения отдельных медицинских услуг в иных, кроме специализированных учреждениях здравоохранения.

Федеральный законодатель в пункте 3 статьи 12 названного выше закона установил, что лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больные туберкулезом при оказании им противотуберкулезной помощи кроме права получать таковую в медицинских противотуберкулезных организациях имеют другие права предусмотренные законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Статьей 5 Федерального закона № 77-ФЗ к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации отнесена организация предупреждения распространения туберкулеза, включающая противотуберкулезную помощь больным туберкулезом не только в противотуберкулезных диспансерах, других специализированных медицинских противотуберкулезных организациях, но и в иных учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом утвержденный в соответствии со статьей 37 Федерального закона № 323-ФЗ приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 года № 932н (далее Порядок), также не исключает возможность оказания отдельных видов медицинской помощи больным туберкулезом в иных медицинских учреждениях (пункты 3, 5, 6), в том числе с соблюдением противоэпидемических мероприятий (пункты 27 и 29), предусмотрев в абзаце втором пункта 10 обязательность томографического исследования при подозрении на туберкулез внелегочной локализации.

Из содержания статьи 1 Федерального закона № 77-ФЗ следует, что противотуберкулезная помощь, включающая в том числе мероприятия направленные на обследование больных туберкулезом, оказывается в порядке, установленном не только федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Таким образом, исходя из смысла приведенных федеральных правовых норм в их системном единстве, субъект Российской Федерации, предоставив оспариваемой региональной нормой гражданину, находящемуся под наблюдением у врача-фтизиатра по поводу туберкулеза, право пройти обследование методом компьютерной томографии в неспециализированном медицинском учреждении в связи с отсутствием такой возможности в Республиканской клинической туберкулезной больнице, не имеющей компьютерный томограф, выполнил предписания действующего законодательства.

С учетом изложенного Судебная коллегия не может не согласиться с выводом суда, что правовое предписание, согласно которому к Республиканскому клинико-диагностическому центру прикреплена Республиканская клиническая туберкулезная больница, принято в соответствии с законодательством, имеющим большую юридическую силу.

Минздрав России также не исключает проведение лицам при подозрении на туберкулез, лицам, больным туберкулезом, исследований на компьютерном томографе в неспециализированных медицинских учреждениях, выразив свою позицию в методических рекомендациях по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания утвержденных приказом от 29 декабря 2014 года №951.

Ссылка административного истца в обоснование требований на часть 1 статьи 43 Федерального закона № 323-ФЗ, согласно которой гражданам,

страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях, а также положения статьи 8 Федерального закона от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ о том, что больные туберкулезом, нуждающиеся в оказании противотуберкулезной помощи, получают такую помощь в медицинских противотуберкулезных организациях, имеющих соответствующие лицензии является несостоятельной, поскольку приведенные федеральные нормы прежде всего, закрепляют право на получение квалифицированной специализированной медицинской помощи и не содержат запрета на проведение какого-либо вида медицинского обследования при определенных условиях в иных медицинских учреждениях.

Не предусмотрен такой запрет и в Порядке оказания медицинской помощи больным туберкулезом, который устанавливает правила, как указано в пункте 1, в любых медицинских организациях.

Из содержания пункта 14 названного нормативного правового акта о направлении больного при отсутствии возможности установления в туберкулезной больнице окончательного диагноза в клинику научно исследовательской организации, оказывающей медицинскую помощь больным туберкулезом, также не следует, что проведение одного из видов исследования больного туберкулезом в неспециализированном медицинском учреждении не допускается.

Исходя из смысла этой нормы направление в специализированную клинику научно-исследовательской организации (медицинское учреждение более высокого уровня) должно быть в любом случае, когда врачи туберкулезной больницы не могут установить диагноз при наличии результатов всех необходимых обследований (например, нетипичный случай недостаточный опыт работы врачей).

Действительно, пунктом 26 Порядка, а также пунктом 3.3 Санитарно эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22 октября 2013 года № 60, предусмотрено, что при выявлении у больного симптомов туберкулеза в ходе оказания ему медицинской помощи в медицинских организациях нетуберкулезного профиля осуществляется осмотр врачом-фтизиатром, а затем направление больного в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», для определения тактики ведения и применения дополнительно специальных методов оказания медицинской помощи.

Медицинская помощь, как это указано в пункте 3 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ, - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья.

Из приведенных федеральных норм, также не содержащих запрета на предоставление отдельной медицинской услуги в неспециализированных

медицинских учреждениях, следует, что после выявления симптомов (признаков) туберкулеза, лечение таких лиц осуществляется в медицинских противотуберкулезных организациях.

Лечение - это комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (пункт 8 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ).

Однако ни Приказ от 21 сентября 2010 года, ни оспариваемая региональная норма не регулируют вопросы предоставления лечения больным туберкулезом, среди которых источником инфекции являются исключительно больные активной формой туберкулеза люди (пункт 2.3 Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»).

Названные санитарно-эпидемиологические правила, принятые в соответствии с Федеральным законом от 30 марта 1999 года № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», подразделяют в пункте 2.6 очаги туберкулеза (места пребывания больного туберкулезом вместе с окружающими его людьми и предметами внешней среды в тех пределах пространства, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний) в зависимости от степени риска возникновения новых случаев, в разделах восьмом и девятом устанавливают перечень санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий проводимых в очагах туберкулеза, и не относят к таковым медицинские учреждения, требования к которым предусмотрены в десятом разделе.

Следовательно, оспариваемое региональное предписание не ограничивает права граждан на защиту от туберкулеза и не создает, как указано в апелляционном представлении, условия для распространения среди населения республики социально значимого и представляющего опасность для окружающих заболевания туберкулеза.

Более того, Министерство здравоохранения Удмуртской Республики, I издавая Приказ от 21 сентября 2010 года, предусмотрело, что отбор и направление граждан на обследование методом компьютерной томографии из учреждений здравоохранения в Удмуртской Республике осуществляет ответственное лицо, назначаемое приказом главного врача, а также обязало для обследования пациентов из числа прикрепленного населения направленных врачом-фтизиатром, установить фиксированное время приема с последующей обработкой кабинета компьютерной томографии в установленном порядке (пункты 4 и 12 приложения 1 к приказу соответственно).

Утверждение административного истца, что отсутствие у Республиканского клинико-диагностического центра лицензии на осуществлении медицинской деятельности в сфере фтизиатрии (оказание противотуберкулезной помощи) является основанием для признания оспариваемой нормы недействующей, также является несостоятельным,

поскольку предоставление возможности обследования методом компьютерной томографии пациентов из числа прикрепленного населения направленных врачом-фтизиатром, не свидетельствует об оказании названным медицинским учреждением противотуберкулезной помощи больным туберкулезом.

Противотуберкулезная помощь - совокупность социальных медицинских, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и медицинскую реабилитацию больных туберкулезом и проводимых при оказании медицинской помощи в амбулаторных или стационарных условиях в порядке, установленном настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации (статья 1 Федерального закона № 77-ФЗ).

Между тем обследования методом компьютерной томографии, как следует из толкования пунктов 4, 5 и 7 статьи 2 Федерального Закона № 323-ФЗ, раскрывающих понятия медицинской услуги, медицинского вмешательства и диагностики соответственно, является одной из медицинских услуг, то есть медицинским вмешательством (выполняемое медицинским работником вид медицинского обследования по отношению к пациенту), направленным на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний в целях определения диагноза выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Доводы апелляционного представления выводов суда первой инстанции не опровергают, не содержат ссылки на обстоятельства, предусмотренные законом в качестве безусловного основания для отмены судебного акта.

Ввиду изложенного Судебная коллегия по административным делам Верховного Суда Российской Федерации, руководствуясь статьей 309 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации,

определила решение Верховного суда Удмуртской Республики от 26 августа 2016 года оставить без изменения, апелляционное представление прокурора Удмуртской Республики - без удовлетворения Председательствующий

Судьи