Приложение N ____
к Договору поставки товара
от "__"________ ____ г. N ____

Заявка
на поставку товара

г. __________ "___"________ ____ г.

Покупатель: ______________________________________
Адрес: ___________________________________________

Поставщик: _______________________________________
Адрес: ___________________________________________

На основании п. ___ Договора поставки товара от "__"_______ ____ г. N ____ Покупатель просит осуществить поставку партии товара в следующем количестве и ассортименте:

N п/п	Наименование товара (комплектность)	Единица измерения	Количество (объем) товара	Ассортимент товара	
1					
2					

Срок поставки: _____________________________________.
Условия поставки: __________________________________.
Примечания: _______________________________________
__________________________________________________.

_____________________ (должность)

________________/___________________ (подпись/Ф.И.О.)

Вариант.

Согласовано _____________ (наименование или Ф.И.О. поставщика)

_____________ (должность) ________/__________ (подпись/Ф.И.О.)