(должность и Ф.И.О. руководителя организации)	
	от		
		
	(должность и Ф.И.О. работника)	
	
Заявление	
Прошу предоставить мне 		20		г. дополнительный день отдыха	
за сдачу крови		20		г.	
	
Приложение: медицинская справка от 		20		г. №			
	
			20		г.	
(подпись работника)